Хирургические доступы на стопе

Укажите нанлучшнй доступ для удаления остеохондромы, расположенной а центрально-медиальной части ложа.

Сначала удаляют иогтенукт пластину, затем ш.шолняют медиальный разрез ногтево­го ложа.

Укажите иаилучший доступ к миксоидной кисте, расположенной на тыльноЙ поверхности дистального межфалангового сустава третьего пальца.

На тыльной поверхности пальца в поперечном направлении делают 2 полуовальных разреза, окружающих кисту. Такой доступ позволяет хорошо осмотреть межфаланго­вый сустав, на который киста переходит довольно часто.

Какой доступ используют для иссечения мозоли околоногтевой бороздки, расположенной с наружной стороны V пальца стопы?

На тыльной поверхности пальца делают 2 полуовальных разреза, окружающих мо­золь. Прилежащую часть ногтевой пластинки иссекают.

Назовите два доступа, используемые для частичной ампутации I плюсневой кости. Какой из них наилучший?

1. Тыльно-медиальный доступ — разрез выполняют в форме ракетки, формируя боковой лоскут.
2. Медиальный доступ — выполняют разрез над I плюсневой костью, продолжая его на тыльную поверхность большого пальца и формируя медиально-латераль­ный лоскут.

Медиальный разрез обеспечивает наилучший доступ к подошвенным структурам стопы, в частности к глубокому срединному ложу. Кроме того, формируется более широкий кожный лоскут. Он позволяет хорошо укрыть те дефекты, которые остают­ся после иссечения некротизированных участков кожи, особенно в случае инфекции или гангрены.

Назовите доступы к первому плюснефаланговому суставу.

• Тыльный доступ
•  Медиальный доступ

Назовите анатомические ориентиры этих доступов?

При тыльном доступе разрез проводят через середину расстояния между медиаль­ным краем сухожилия длинного разгибателя большого пальца с одной стороны и тыльно-медиальным выступом головки I плюсневой кости — с другой.

При медиальном доступе разрез проводят по внутреннему краю сустава через центр головки I плюсневой кости. Анатомически это соответствует верхнему краю сухожи­лия мышцы, отводящей большой палец стопы. Разрез по этой линии продолжают в проксимальном и дистальном направлениях.

Назовите преимущества тыльною и медиальною доступов к первому плюе- нефаламговому суставу?

Тыльный доступ обеспечивает хороший обзор первого межпальцевого пространства, что позволяет выполнять иссечение сесамопидных костей, а также выделять лате­ральные отделы сустава без дополнительною разреза. Вследствие этого на тыльной стороне стопы не остается рубцов, что обеспечивает хороший косметический резуль­тат операции При медиальном доступе разрез проходит по внутренней поверхности первого плюснефалангового сустава и зоне перехода тыльной кожи в подошвенную, поэтому послеоперационный рубец почти незаметен.

У мужчины 35 лет произошел перелом медиальной сесамовидной кости большого пальца. Несмотря на проведенный курс интенсивного консерва­тивною лечения, у больного сохраняются боли. Какие доступы используют для иссечения этой сесамовидной кости? Какой доступ наилучший?

• Медиальный доступ — разрез делают вдоль верхнего края сухожилия мыш­цы, отводящей большой палец стопы.
• Подошвенный доступ — разрез делают с подошвенной стороны, прямо над сесамовндной костью.

Медиальный доступ предпочтительнее, так как образование рубца на подошве неже­лательно.

Назовите 2 доступа, используемые для частичной ампутации V плюсневой кости.

• Тыльный доступ — разрез выполняют в форме ракетки, формируя боковой лоскут.
• Латеральный доступ — разрез выполняют над V плюсневой костью, продол­жая его на тыльную поверхность V пальца и формируя латерально-медиальный лоскут.

Какой их этих доступов наилучший?

При латеральном разрезе доступ более удобный, кроме того, формируется более ши­рокий кожный лоскут. Он позволяет хорошо укрыть те дефекты, которые остаются после иссечения некротизированных участков кожи, особенно в случае инфекции или гангрены.

Какой доступ при хирургической коррекции молоткообразно деформиро­ванного пальца используют наиболее часто? Почему? Назовите анатомиче­ские ориентиры этого доступа.

Доступом являются два поперечных полуовальных разреза, окружающих деформи­рованный дистальный межфаланговый сустав. Доступ дает хороший обзор, учитыва­ет последующее укорочение пальца, обеспечивает стабильность сустава. Анатомиче­ский ориентир - наивысшая точка дистального межфалангового сустава во время его сгибания.

Какие доступы используют для иссечения пяточных шпор?

Медиальный линейный разрез по нижней поверхности пятки дистально отворот сюны (доступ ДюВри)

Поперечный разрез подошвы дистально от рабочей поверхности пятки.

 Изогнутый разрез дистальнее ворот стопы.

При операции при вросшем ногте проводились на мягких тканях пальца. Примером могут служить операции Коттинга (Rotting) и ДюВри (DuVries). Опишите  виды вмешательств.

Операции Коттинга впервые описана в 1873 году и является одним из первых опера­тивных вмешательств но поводу вросшего ногтя. Согласно описанию, в ходе опера­ции иссекают вею пораженную ткань околоногтевого валика вместе с избыточными грануляциями ц участком здоровой кожи сбоку на стороне врастания ногтя. После иссечения остается открытый раневой разрез длинной 2,5 см и шириной 1,5 см. Ногтевую пластину не иссекают. После операции проводят местное лечение, рана за­жинает примерно через 4 нед. Коттинг считал, что послеоперационный рубец фикси­рует окружающие мягкие ткани, оттягивая их от ногтя, в результате чего снижается давление ногтя на околоногтевой валик.

ДюВри предложил выполнять клиновидную резекцию мягких тканей пальца. В ходе операции двумя полуовальными разрезами иссекают клиновидный лоскут ткани по боковому краю пальца на стороне врастания ногтя. Края овального раневого дефекта стягивают, сопоставляют и фиксируют несколькими швами. Околоногтевой валик к околоногтевая борозда при этом оттягиваются книзу. Операция рассчитана на то, что иссечение клиновидного участка ткани и оттягивание околоногтевой борозды книзу приведут к снижению давления ногтя на околоногтевой валик.

Какие доступы используют для иссечения невромы Мортона?

Тыльный доступ наиболее предпочтителен, так как разрез расположен не на опорной поверхности, а на тыльной стороне стопы, и при тыльном доступе больной может хо­дить уже в ранние сроки после операции. Кроме того, заживление раны при тыльном разрезе по сравнению с подошвенным более быстрое. Недостаток доступа — труд­ность выделения подошвенного пальцевого нерва, проходящего довольно глубоко в межплюсневом промежутке. Для того чтобы выделить проксимальную часть нерва и его дистальные пальцевые ветви, рассекают глубокую поперечную межплюсневую связку.

При доступе через межпальцевую кожную перепонку выполняют разрез, который расслаивает кожную дупликатуру перепонки. Преимуществом доступа является хороший обзор зоны деления общего подошвенного пальцевого нерва на собственно пальцевые ветви. При этом можно хорошо осмотреть и отделить сосуды от нервов. Недостатки доступа необходимость оперировать в области межпальцевого проме­жутка, плохой обзор проксимальной части общего пальцевого нерва и проксимально расположенных невром, что вызывает дополнительные технические трудности.

Продольный подошвенный доступ по сравнению со всеми другими обеспечивает наи­лучший обзор всех нервов и сосудов этой зоны, позволяет сохранить глубокую попе­речную межплюсневую связку. Главные недостатки доступа — образование рубца на опорной части подошвы, что ведет к появлению болей в послеоперационном периоде, а также долгое заживление послеоперационной раны. Чтобы избежать этих осложне­ний, разрез нужно выполнять строго между головками плюсневых костей.

При поперечном подошвенном доступе разрез выполняют дистальнее головок плюс­невых костей и проксимальнее межпальцевых кожных складок (перепонок), т.е. в зоне борозды между пальцами и подошвой. Преимущества доступа — хороший обзор, удобный доступ к невроме, ранняя активизация больного после операции (раннее на­чало ходьбы), а недостаток — длительное заживление, поскольку разрез проходит на подошвенной поверхности стопы. Если разрез не захватывает опорную часть подош­вы, риск развития болезненного рубца меньше.

Назовите преимущества и недостатки доступов, используемых для хирур­гической коррекции деформированных пальцев.

При молоткообразных и когтеобразных пальцах делают либо тыльный линейный, либо полуовальный окаймляющий разрез. На тыльной стороне деформированного пальца могут быть натоптыши или мозоли. В этом случае их иссекают полуовальным эллипсовидным разрезом. Если мозолей нет, обычно выполняют линейный разрез. Важно правильно выбрать место и не делать слишком широких и длинных разрезов, иначе после операции могут возникнуть рубцовая контрактура пальца или космети­ческий дефект. Чтобы избежать большого рубца на тыльной поверхности пальца и в косметических целях, иногда выполняют боковой продольный разрез по медиаль­ному или латеральному краю пальца. Однако это опасный доступ: во время разреза можно повредить пальцевые сосуды, кроме того, доступ не обеспечивает хорошего обзора.

При молоткообразных пальцах наиболее частым доступом является поперечный полуовальный эллипсовидный разрез. Этот доступ используют и при других деформа­циях пальцев. Чтобы в ходе операции избежать повреждения сосудов, а после нее — рубцовой контрактуры, нужно правильно выбрать место и ширину разреза. Обзор сустава при этом доступе зависит от места разреза и величины сустава.

Как проводят поэтапную коррекцию молоткообразного пальца?

Сначала выполняют резекцию головки проксимальной фаланги пальца с артропластикой проксимального межфалангового сустава. Затем проводят пробу Келики (Kelikian test): надавливают на палец с тыльной стороны и отпускают, деформиро­ванный палец должен встать вровень со здоровыми пальцами. Если культя прокси­мальной фаланги остается в разгибательном положении, нужно рассечь мягкие ткани плюснефалангового сустава (оболочку разгибателей пальцев, тыльную часть капсу­лы сустава, сухожилие длинного разгибателя).

Эффективность проведенной коррекции определяют надавливанием на подошвен­ную поверхность стопы, имитируя естественную нагрузку. Если деформация в плюс- нефаланговом суставе сохраняется, надсекают подошвенный апоневроз. Затем снова повторяют нагрузку и, если деформация сохраняется, палец стабилизируют спицей Киршнера диаметром 0,1 см. Срок стабилизации — 4-6 нед. За это время развивается фиброз мягких тканей сустава, и палец остается выпрямленным.

Перечислите доступы, используемые для одномоментной (панметатарзаль­ной) резекции головок I-V плюсневых костей. Назовите авторов, впервые их предложивших.

• Доступ из трех продольных разрезов по Лармону (Larmon, 1951). Первый разрез делают по тыльно-медиальной поверхности плюснефалангового сус­тава I пальца стопы, второй разрез — между головками II и III плюсневых костей, третий — между головками IV и V плюсневых костей.
• Доступ из пяти тыльных разрезов по Ходору и Доббсу, разрезы выполняют непосредственно над головками всех пяти плюсневых костей
• Поперечный тыльный доступ по Клейтону (Clayton, 1960).
• Поперечный подошвенный доступ по Гоффману (Hoffman, 1912).
• Подошвенный эллипсовидный доступ по Фаулеру (Fowler, 1959).

Больному с выраженной контрактурой пальцев и тыльным вывихом в плюс- нефаланговых суставах планируют провести панметатарзальную резекцию головок плюсневых костей. Какой доступ наиболее оптимален у такого больного?

При тыльном вывихе пальцев наилучшим доступом к головкам плюсневых костей является поперечный подошвенный эллипсовидный доступ. Головки плюсневых костей у такого больного выступают в подошвенную сторону, поэтому выполнить ре­зекцию из тыльного доступа очень сложно, особенно при остеопорозе. Кроме того, подошвенный доступ позволяет иссечь избыточный лоскут кожи, стянуть кожу по­дошвы, что само по себе способствует исправлению деформации и фиксации пальца в правильном положении.

Какой доступ используют для операций на пазухе предплюсны?

Доступ к пазухе предплюсны выполняют из косого разреза по наружной поверхности стопы. Разрез начинают от точки, расположенной на 1 см ниже и кзади от вершины на­ружной лодыжки, продолжают вперед и дистально, заканчивают на уровне второй кли­новидной кости. Центр разреза проецируется прямо над пазухой предплюсны.

Для каких операций используют этот доступ?

С помощью этого доступа выполняют артродез, артрориз подтаранного сустава, а так­же операции по поводу подтаранной артралгии (синдром пазухи предплюсны).

Назовите анатомические ориентиры тыльно-медиального доступа к струк­турам внутреннего свода стопы.

Разрез проходит от нижнего полюса внутренней лодыжки к верхней точке таран­но-ладьевидного сустава и заканчивается у основания I плюсневой кости. Перед опе­рацией эти 3 точки отмечают ручкой-маркером, а затем соединяют, получая в итоге линию будущего разреза; эта линия должна быть немного изогнута к тылу стопы.

Для каких операций используют этот доступ? В чем его преимущество?

С помощью этого доступа выполняют артродез суставов внутреннего свода стопы (таранно-ладьевидного, клиноладьевидного и первого клиноплюсневого суставов). Преимущества: при тыльно-медиальном доступе по сравнению с подошвенным не повреждается венозное сплетение, кроме того, это более быстрый доступ.

Какой доступ при переломовывихе в суставе Лисфранка наиболее оптима­лен?

Наиболее оптимальный доступ обеспечивают три тыльных разреза:

1. линейный разрез по медиальной поверхности первого клиноплюсневого сус­тава;
2. продольный тыльный разрез между основаниями II и III плюсневых костей на уровне предплюсне-плюсневых суставов;
3. тыльный разрез над основаниями IV и V плюсневых костей.

Какой доступ используют при распространении инфекции на глубокое сре­динное клетчаточное пространство стопы?

В этом случае используют доступ Леффлера-Балларда (Loeffler and Ballard). Разрез начинают на подошве между головками I и II плюсневых костей, его продолжают ла- терально до III плюсневой кости, затем проксимально — в канал предплюсны. Этот доступ обеспечивает хорошую ревизию всех глубоких анатомических образований стопы, включая те, которые начинаются на голени. Распространение инфекции на стопе не встречает сопротивления и идет, в частности, по ходу сухожилий сгибателей, поэтому во время операции делают тщательную ревизию всех сухожилий в прокси­мальном направлении.

Если при синдактилии IV-V пальцев у больного появляется постоянно ре­цидивирующая водяная мозоль (heloma molle), показана операция. Опиши­те доступ, используемый для коррекции синдактилии у такого больного.

С помощью специальной ручки-маркера намечают линию будущего разреза. Сначала она проходит по V пальцу чуть к тылу от межпальцевой линии, направляясь от основа­ния кожной дупликатуры до уровня дистального межфалангового сустава. Затем ус­ловную линию разреза продолжают на подошвенную сторону V пальца, возвращаясь вдоль пальца к основанию кожной дупликатуры. Затем IV и V пальцы сводят вместе, в то положение, которое они займут после коррекции; после этого условную линию разреза симметрично переносят на IV палец. Во время операции кожную дупликатуру иссекают по намеченному разрезу. Раневой дефект ушивают вертикальными матрац­ными и отдельными узловыми швами, сопоставляя тыльный и подошвенный лоскуты.

Латеральный мыщелок, расположенный у основания проксимальной фа­ланги IV пальца стопы, иногда разрастается и может вызвать появление в этой области водяной мозоли, которая постепенно обызвествляется. В этом случае показана операция — кондилэктомия. Опишите доступ при этой операции.

Выполняют линейный разрез по тыльно-латеральному краю пальца, начиная от дис­тальной трети проксимальной фаланги и продолжая проксимально до уровня плюсне-фалангового сустава. Мягкие ткани пальца рассекают до кости. Капсулу плюснефалан- гового сустава надсекают линейным разрезом и отсепаровывают латерально, освобож­дая основание проксимальной фаланги. Мыщелок удаляют костными щипцами.

Опишите доступ при операции по поводу болезни Хаглунда у больного с энтезофитами и дегенеративными изменениями пяточного сухожилия в зоне его прикрепления к бугру пяточной кости.

Слегка изогнутый L-образный разрез начинают на 1 см проксимальнее верхнелате­рального края пяточного бугра кнаружи от пяточного сухожилия. Затем разрез поворачивают медиально, проходят зону прикрепления сухожилия. Заканчивают разрез у медиального края сухожилия. Рассекают подкожную клетчатку. Выделяют и отводят кнаружи икроножный нерв. Надкостницу надсекают линейным разрезом, субперио­стально отслаивают от кости, оголяя выступающую часть пяточного бугра. Остеото- мом иссекают верхнезаднюю часть бугра, линия остеотомии проходит в косом направ­лении — спереди и сверху кзади и книзу, после чего в этой зоне остается небольшая выемка. Затем делают продольный разрез по центру пяточного сухожилия от самой верхней точки пяточного бугра дистально к зоне прикрепления сухожилия. Латераль­ную и медиальную порции сухожилия разводят в стороны, иссекают энтезофиты. Само пяточное сухожилие тщательно осматривают, определяют, нет ли дегенератив­ных изменений в зоне его прикрепления к пяточному бугру. Если они есть, сухожи­лие отслаивают от кости, иссекают дегенеративно-измененные ткани. Сухожилие затем восстанавливают, фиксируя швами к пяточному бугру (реплантация сухожи­лия). В зависимости от ситуации выбирают наиболее удобный вид швов.

Опишите доступы, используемые для удаления межфаланговых сесамовидных костей I пальца стопы.

Продольный подошвенный доступ: разрез делают с подошвенной стороны пальца, в продольном направлении и непосредственно над межфаланговым суставом. Рассе­кают подкожную клетчатку, обнажая сухожилие длинного сгибателя большого паль­ца, затем сухожилие продольно рассекают линейным разрезом, медиальную и лате­ральную порции разводят в стороны. При этом становится видна сесамовидная кость, она, как правило, прилежит к подошвенной поверхности головки проксимальной фаланги и расположена в центре, между мыщелками. Используют и другой доступ: делают линейный разрез по нижнемедиальному краю межфалангового сустава с пе­реходом на нижнюю поверхность проксимальной фаланги. Разрез продолжают вглубь, доходят до капсулы, которую рассекают в продольном направлении. Сухожи­лия сгибателей пальца отводят в подошвенную сторону, а сам большой палец сги­бают. При этом становится видна сесамовидная кость, она расположена кверху от су­хожилий, у головки проксимальной фаланги между мыщелками. Кость полностью удаляют. Труднее всего выделить верхнелатеральную дистальную часть кости. Для этого используют изогнутые миниатюрные ножницы или специальные костные кусачки. Использование кусачек очень удобно, поскольку бранши кусачек по форме совпадают с поверхностью сесамовидной кости.

Опишите доступ для остеотомии пяточной кости по Дуайеру (Dwyer). Анатомическими ориентирами доступа служат малоберцовый бугорок, верхний край, центр и нижний край пяточной кости. Обозначив эти ориентиры, делают косой разрез, начиная на 2 см проксимальнее верхнего края кости, продолжая дистально че­рез центр тела кости проксимально от малоберцового бугорка к нижнему краю пяточ­ной кости. Рассекают подкожную клетчатку. Выделяют и отводят в сторону икро­ножный нерв. Линейным разрезом рассекают надкостницу, которую затем отводят распатором. После этого выполняют клиновидную остеотомию — иссекают треуголь­ный участок кости, вершина которого обращена в медиальную сторону. Глубина ос­теотомии должна составлять 3/4 от поперечника пяточной кости. С медиальной сто­роны корковый слой кости оставляют нетронутым. После правильно выполненной остеотомии медиальная поверхность пяточной кости остается вогнутой. Края кости сводят и фиксируют скобками или винтом.

Опишите доступ для интерпозиционной артропластики второго плюснефалангового сустава у больного с остеоартрозом.

Выполняют продольный тыльный разрез непосредственно над вторым плюснефаланговым суставом. Рассекают подкожную клетчатку, обнажая сухожилия разгибате­лей. Эти сухожилия выделяют вдоль медиального края сустава и отводят латерально, обнажая капсулу сустава. Затем капсулу вскрывают U-образным разрезом, основа­ние лоскута направлено проксимально. Образовавшийся листок капсулы отгибают, обнажая полость сустава. Выполняют частичную резекцию головки плюсневой кос­ти, сохраняя подошвенные мыщелки. С помощью двух лигатур и игл Кейта (Keith) листок капсулы подшивают между оставшейся частью головки плюсневой кости и основанием проксимальной фаланги. Концы лигатур выводят через мягкие ткани с подошвенной стороны стопы, а затем завязывают на пуговице. Таким образом, под оперированным суставом создается необходимая мягкотканная прокладка.

2. Вкбратоды бывают различной формы, и выбор их за­висит от характера и площади массируемой поверхности тела. На небольших площадях применяют плоские вибратоды с большой прилегающей поверхностью; на выпук­лых поверхностях — вогнутые; на волосистой части голо­вы — с резиновыми шипами: в углублениях тела — шаровые. Для глубокого энергичного воздействия используют твер­дые, пластмассовые вибратоды. для более поверхностного и мягкого — резиновые или губчатые. Подводный массаж производят в ваннах, полуваннах. местных ваннах для от­дельных конечностей. Положение массируемого в ванне — сидя, лежа. Так, вибрация на область шеи, желудка, желч­ного пузыря, кишечника, каленных суставов производится в положении лежа на спине, вибрация в поясничной облас­ти — в положении сидя с согнутыми в тазобедренном и ко­ленных суставах ногами. Насадки выбирают в зависимости от характера процедуры.
3. Выбор места воздействия зависит от характера пато­логического процесса и его локализации. В одних случаях воздействуют непосредственно на область поражения (по ходу нервных стволов и сосудов, на болевые точки, вокруг суставов), в других — через различные рефлексогенные зоны (вертебральные и паравертебральные области, ганг­лии, эндокринные железы).
4. Вибрационный массаж может проводиться по лабиль­ной и стабильной методике. В первом случае вибратод пе­редвигают на избранном участке медленными продольны­ми или круговыми движениями, производят поглаживание, растирание, равномерно прижимая к коже его поверхность. По стабильной методике вибратод устанавливают на одном месте и направляющую насадку или вибратод прилагают к месту воздействия, не передвигая его. В обоих случаях можно проводить как непрерывистую, так и прерывистую вибрацию.

Наблюдается не только нарушение чувствительности кожи, но и другие ее изменения: полосы растяжения вбли­зи позвоночника, что, по мнению многих авторов, служит достоверным признаком воспалительного процесса в поз­воночнике. Полосы растяжения часто наблюдаются вмес­те с выпадением волос в соответствующих сегментах при туберкулезе легких. Часто наблюдается односторонняя потливость при заболеваниях легких, а также повышение температуры на больной стороне при воспалении легких и плеврите.

При патологических процессах во внутренних органах наблюдается изменение кровоснабжения в соответствую­щем сегменте. Выраженный дермографизм наблюдается на коже брюшной стенки при заболеваниях органов полости живота, а при стенокардии — слева на коже груди. У боль­ных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, а так­же гастритом почти всегда обнаруживается дермографизм в соответствующих зонах Захарьина — Геда. При плеврите и патологических процессах брюшной полости наблюдают­ся местные отеки подкожной клетчатки в соответствующих сегментах.

Изменения мышц в определенных сегментах наблюдают­ся довольно часто. При воспалении илеоцекальной облас­ти появляется ограниченное напряжение брюшной стенки справа.

Также хорошо известно и изменение тонуса мышц надплечья при патологических процессах в верхушке легких. При воспалении желчного пузыря, наряду с повышением тонуса мышц в седьмом и девятом межреберьях справа, обнаружи­вается повышение тонуса мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Патологические процессы в покровах тела и опорно-дви­гательном аппарате рефлекторно могут влиять на внутрен­ние органы и другие сегментарно расположенные ткани.