Гинекологический осмотр, травмы половых органов

Наружный осмотр

Врач должен помнить, что методика проведения гинеколо­гического осмотра у пациентки, перенесшей сексуальное насилие, отличается от обычной, большое внимание уделяется осмотру наружных половых органов. Пациентку укладывают в положение литотомии и осматривают живот, бедра, ягодицы, анальную зону и область промежности. Отмечают наличие признаков травмы или изменений цвета кожных покровов. При осмотре можно использовать лампу Вуда, при выявлении подозрительных изменений проводят забор ма­териала для лa6oparopiпах исследований. Несмотря на огра­ничение диагностических возможностей лампы Вуда, боль­шинство специалистов рекомендуют проводить забор мате­риала с ее помощью. Врач помещает образцы н подпи­санные контейнеры, входящие в укладку, и отправляет в ла­бораторию для проведения судебно-медицинской эксперти­зы. В исследуемых образцах определяют состав спермы и проводят анализ ДНК. Даже если с помощью лампы Вуда по­дозрительные участки не выявляются, производится забор двух мазков с кожи наружных половых органон. Зонды и предметные стекла высушиваются и нумеруются. Наружный осмотр проводится до введения во влагалище зеркал, так как считается, что введение зеркал может повлечь за собой трав­му. В подобных ситуациях травмы, как правило, локализуются в области зад­ней пайки, ладьевидной ямки гимена и половых губ, поэтому осмотр этих анатомических образований прово­дится особенно тщательно. Осмотр рекомендуется прово­дить сразу же после обращения пациентки в отделение не­отложной помощи. Показано, что чем меньше проходит вре­мени между изнасилованием и осмотром, тем лучше диагностируются травматические поражения.

Тест с толуидиновым синим

Раствор толуид и нового синего наносят на кожу наружных по­ловых органов для лучшей визуализации минимальных повреждений, которые невозможно определить при обыкновенном осмотре. Краситель фиксируется па ядрах клеток глубоких слоев дермы, что возможно при нарушении целостности кожных покровов. В одном из исследований бы­ло показано, что с помощью теста с толуидиновым синим раз­рывы задней спайки у пациенток, перенесших изнасилование, диагностировались в 40% случаев. При обычном осмотре по­добные изменении определялись только у 16% этих пациенток. Проведение теста нс влияет на результаты ДНК-исследований, но краситель обладает спермицидным действием, поэ­тому рекомендуется забирать образцы для лабораторных ис­следований до нанесения толуидинового синего. Краси­тель наносится ватным тампоном, излишки убираются марле­вой салфеткой, смоченной в лубрикантном геле или уксусной кислоте. Многие врачи предпочитают использовать лубрикант, так как уксусная кислота вызывает раздражение на поврежден­ных участках кожи. После удаления излишков красителя уча­стки разрывов хорошо визуализируются благодаря прокраши­ванию в синий цвет (рис. 33-1). Складки кожи в области промежности надо аккуратно расправить и тщательно осмотреть на предмет наличия разрывов. Полное расправление кож­ных складок и растяжение половых губ позволит выявить все изменения.  Для этого делают серию фотогра­фий, подробнее этот вопрос обсуждается ниже.

Рис. 33-11 Прокрашивание толуидиновым синим участков повреждений кожного покрова в области промежности.