Исследование ходьбы

Какие условия необходимы для полноценного исследования ходьбы?

• В начале исследования больной делает 2-4 шага, чтобы набрать необходи­мую скорость, затем проходит основное расстояние, в конце - 2-4 шага, что­бы остановиться. Поэтому для исследования нужна прямая ровная дорожка длиной не менее 10 м.
• Во время исследования больной должен быть в спортивных трусах или шор­тах и разутым,
• Лучше всего, если во время исследования мужчины будут раздеты по пояс, а женщины — в купальном костюме или в спортивном бюстгальтере. Если нужно, надевают футболку, майку или облегающую безрукавку.
• С начала осматривают больного в положении стоя, затем во время ходьбы, осмотр проводят спереди, сзади и сбоку.
• Определяют форму стопы больного. Перед исследованием ходьбы у всех больных измеряют основные биомеханические параметры стопы: объем дви­жений в подтаранном суставе, средне-функциональное положение стопы, а также определяют взаимное расположение переднего и заднего отделов стопы,

Какие характеристики определяют при стандартном исследовании ходьбы? Наклон головы.

• Высота и симметричность плеч.
• Высота передних верхних и задних верхних остей таза, их симметричность. Симметричность движений в коленных суставах в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
• Прямолинейность походки.
• Межпяточное расстояние — поперечное расстояние в сантиметрах между центрами пяток в момент опоры на обе конечности.
• Угол отведения стопы (в норме при ходьбе стопа отведена на 0-15°) — оценивают ве­личину угла и симметричность отведения обеих стоп.
• Симметричность ротации плеч.
• Высота стояния и симметричность лопаток.
• Размах рук при ходьбе, симметричность движений рук и небольшое сгибание в локте­вом суставе в момент максимального вынесения руки вперед.
• Симметричность поворотов таза.
• Длина шага правой и левой ноги, симметричность шагов.
• Контакт пятки с полом.
• Подъем пятки (угол между стопой и полом в момент максимального подъема пятки в норме составляет 60-70*).
• Отрыв от опоры пальцев стопы.

Термины пронировамная (суммированная) стопа и премирующая (супины- рующая) стопа имеют разное значение. В чем заключается это различие?

О премирующей (супипирующей) стопе говорят в тот момент, когда в подтаранном суставе происходит, соответственно, пронация или супинация. Термин премирован­ная (супинированная) стопа характеризует положение стопы. Если стопа отведена, подвернута кнаружи и находится в положении тыльного сгибания; супинированная стопа приведена, подвернута кнутри и находится в положении подошвенного сгибания.

Опишите пронацию и супинацию стопы в подтаранном суставе в течение одного шага.

В момент касания пяткой пола стопа в подтаранном суставе немного супинирована. Однако сразу же после этого начинается пронация, объем пронации составляет при­мерно 4*. Подвижность в поперечном суставе предплюсны (суставе Шопара) в ре­зультате пронации возрастает, что позволяет стопе легче приспособиться к неровно­стям рельефа. К моменту, когда фаза опоры на пятку завершена, в подтаранном суставе начинается супинация. Наступает фаза переката стопы, в течение которой супинация продолжается, и к началу подъема пятки подтаранный сустав находится в среднем положении. С подъемом пятки наступает фаза отталкивания стопы (фаза пропульсии). В течение этой фазы происходит дальнейшая супинация в подтаран­ном суставе, объем супинации составляет примерно 4°. Стопа при этом действует как жесткий рычаг, отталкивающий конечность от опоры. В конце фазы отталкивания пальцы стопы отрываются от пола. После этого наступает фаза переноса — свобод­ная нога выносится вперед для очередного шага. В начале этой фазы в подтаранном суставе возникает пронация, которая позволяет приподнять стопу над полом. В сере­дине и в конце фазы происходит супинация, которая выводит пятку в наиболее опти­мальное положение для очередного касания с полом.

Врач исследует походку больного. Какие звуки свидетельствуют о патоло­гической походке?

Щелчок носка стопы. Причиной такого щелчка является физиологическая или функциональная слабость передней большеберцовой мышцы. Кроме того, у больных с гипертонусом или укорочением икроножной и камбаловидной мышц либо груп­пы мышц, окружающих подколенную ямку, можно выявить ранний щелчок носка. При тяжелых хронических заболеваниях, вызвавших пронационную деформацию стопы, больной в момент касания пяткой пола вынужден сгибать ногу в коленном суставе. При этом тоже возникает щелчок носка.

Стук пятки (симптом тяжелой пятки). Причиной такого симптома является сла­бость трехглавой мышцы голени (икроножной и камбаловидной мышц). Опускание пятки при разогнутом коленном суставе у такого больного сопровождается громким стуком. Все заболевания, которые приводят к снижению амортизационных свойств стопы (например, полая стопа), тоже могут сопровождаться стуком пятки. При ис­следовании ходьбы у таких больных обращают внимание не только на ноги, но и на нижнюю часть туловища, поскольку толчок от каждого шага вызывает в этих местах видимые на глаз колебания мягких тканей.

Как изменяются движения в подтаранном суставе у больного, который но­сит функциональную ортопедическую обувь?

Во время ходьбы подтаранный сустав никогда не занимает статичного среднего поло­жения. Движение в суставе непрерывно — попеременно чередуются супинация и про­нация. Некоторые врачи ошибочно полагают, что ортопедическая обувь надежно фиксирует подтаранный сустав в среднем положении. На самом деле она только огра­ничивает и замедляет движения в суставе.

Назовите фазы ходьбы. Какую часть от общего времени шага занимает ка­ждая фаза?

Выделяют две фазы ходьбы: фазу опоры и фазу переноса, вместе они составляют один шаг. Фаза опоры протекает от момента касания пяткой пола до отрыва от пола пальцев стопы и занимает примерно 65% общего времени шага. В начале и в конце этой фазы человек опирается на обе ноги, а в середине — только на одну. Поэтому в те­чение фазы опоры выделяют два периода двусторонней опоры (по 17% времени шага каждый) и период односторонней опоры (30%). Фаза переноса протекает от момента отрыва пальцев стопы от опоры до следующего касания пяткой пола, занимает при­мерно 35% времени шага.

Какие 3 периода составляют фазу опоры? Укажите время, которое занима­ет каждый период (в % от общего времени фазы опоры).

• Период касания: начинается в момент касания пятки, заканчивается касанием перед­ней части стопы, одновременно с которым происходит отрыв от пола пальцев стопы противоположной конечности (около 27% общего времени опоры).
• Период переката стопы: начинается в момент касания передней части стопы, закан­чивается отрывом от пола пятки (около 40% общего времени опоры).
• Период отталкивания (пропульсии): начинается с подъемом пятки, заканчивается отрывом от пола пальцев стопы (примерно 33% общего времени опоры).

Что такое компенсаторное сгибание и разгибание пальцев? Что такое ста­билизация сгибателей? В чем различие этих состояний?

Компенсаторное разгибание пальцев. В начале касания стопой опоры длинный раз­гибатель пальцев еще не расслаблен. Поэтому пальцы стопы в течение периода каса­ния остаются разогнуты в плюснефаланговых суставах, хотя в это время уже начина­ет сокращаться длинный сгибатель пальцев. Одновременного сокращения длинного сгибателя и разгибателя никогда не происходит. У таких больных червеобразные мышцы не могут обеспечить устойчивую фиксацию плюснефаланговых суставов. Причиной компенсаторного разгибания пальцев являются заболевания, сопровож­дающиеся слабостью передней большеберцовой мышцы, которая не может полно­ценно амортизировать удар передней части стопы о пол. Пальцы стопы при этом сги­баются медленно, перед касанием опоры они приобретают молоткообразную форму. Компенсаторное сгибание пальцев. У таких больных межкостные мышцы утрачива­ют способность фиксировать плюснефаланговые суставы. Чаще всего компенсатор­ное сгибание пальцев развивается при супинационной деформации стопы и происхо­дит в конце фазы опоры. Причина компенсаторного сгибания пальцев — слабость трехглавой мышцы голени, при этом ее функцию берут на себя длинный сгибатель большого пальца стопы и длинный сгибатель пальцев. Эти две мышцы сокращаются дольше обычного, помогая трехглавой мышце и обеспечивая сгибание стопы во вре­мя фазы отталкивания (пропульсии).

Стабилизация сгибателей. Чаще всего стабилизация сгибателей развивается у боль­ных с пронационной деформацией стопы. При этом нарушается фиксация плюснефа­ланговых суставов межкостными мышцами. Квадратная мышца подошвы ослаблена и не способна оттягивать сгибатели в латеральную сторону, в результате чего проис­ходит варусный поворот IV-V пальцев, возникает молоткообразная деформация II-V пальцев. Стабилизация сгибателей происходит в конце фазы опоры и является самой частой причиной развития молоткообразных пальцев.

Назовите характеристики походки, с помощью которых можно выявить из­менение длины (укорочение, удлинение) конечности?

• Наклон головы. Если изменение длины конечности сопровождается боковым ис­кривлением позвоночника (сколиозом), то голова больного наклонена в сторону бо­лее длинной конечности, если же позвоночник не деформирован, то в сторону более короткой.
• Высота плеч. На стороне укороченной конечности плечо, как правило, ниже. Однако при сколиозе снижение высоты плеча может отмечаться на стороне более длинной конечности.
• Высота крыльев тазовых костей. На стороне более длинной конечности крыло таза расположено выше.
• Размах рук. Чтобы уравновесить широкий шаг более длинной конечности, рука про­тивоположной стороны совершает более широкий размах.
• Длина шага. У более длинной конечности шаг шире.
• Угол отведения стопы. На стороне более длинной конечности угол больше. Это обу­словлено тем, что стопа более длиной конечности во время ходьбы пронируется боль­ше и, следовательно, дальше отводится.
• Развитие мускулатуры конечности, объем икроножных мышц и мышц бедра. Эти показатели выше на стороне более длинной конечности, а также более пронирован- ной стопы.
• Рекурвация коленного сустава. Чаще всего отмечается на укороченной конечности. Сгибательное положение коленного сустава. Чаще отмечается на более длинной ко­нечности.
• Ротация конечности кнутри. Ротация больше на стороне более длинной конечности, а также более пронированной стопы.