Диагностика лабораторных данных: пациенты с анемией, гипонатриемия, микроорганизмы по Граму

Достаточно ли единичного определения ASO-титра при обследовании паци­ента со стрептококковой инфекцией?

Единичные измерения являются неадекватными, поскольку при этом трудно устано­вить, повышается ли титр (что является показателем обострения заболевания) или снижается (сигнализирует об излечении или ремиссии). Поэтому в тех случаях, когда диагноз подтвержден или первичный рабочий диагноз нуждается в подтверждении с помощью лабораторных данных, надо исследовать ASO-титры в динамике.

Следует ли автоматически назначать экзогенную соль пациентам с гипонатриемией?

Нет, так как гипонатриемия может развиваться у пациентов с повышенным, пони­женным или нормальным осмотическим давлением плазмы. Экзогенная соль ухуд­шает состояние «гиперосмолярных» пациентов и не показана тем, у кого осмолярность плазмы в норме.

Лаборатория сообщает, что несколько микроорганизмов окрасились по Граму, но только один микроб выявлен на культуре и тестирован на чувст­вительность. Как вы интерпретируете эти данные?

Эта комбинация данных может указывать на присутствие анаэробов, которые окра­сились по Граму, но не были выявлены при посеве на типичную аэробную культуру (без учета необходимых для анаэробной культуры условий).

Как определить у пациента фракцию ЛПНП (липопротеины низкой плотно­сти) холестерина из оценки общего холестерина, ЛПВП (липопротеины высокой плотности) холестерина и триглицеридов?

ЛПНП = общий холестерин - ЛПВП - (триглицериды / 5)

Значение триглицеридов, поделенное на 5, представляет фракцию липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

У пациента несколько повышены уровни Ас АТ, АлАТ и гамма-глутамил-транспептидазы. Какие еще анализы надо сразу назначить?

Умеренное повышение активности этих ферментов свидетельствует о заболеваниях той или иной степени поражения клеток печени. Учитывая широкое распростране­ние вирусных гепатитов, прежде всего следует исключить эти заболевания как при­чину повышения активности ферментов. Вирусы гепатита А и Е переносятся фекаль­но-оральным путем, в то время как вирусы типов В, С и D переносятся с кровью. С точки зрения частоты и потенциальных осложнений, вероятно, следует подумать о назначении исследований на HbsAg и HCV для выявления гепатита В и С соответ­ственно.

При обследовании пациента с анемией можно ли с помощью немногочис­ленных простых тестов различить гемолиз, гипопролиферацию и дефект­ный эритропоэз?

• Высокий уровень ретикулоцитов (> 3% после коррекции гематокрита) пока­зывает гемолиз.
• Комбинация повышенного уровня непрямого билирубина и лактатдегидро- геназы (ЛДГ) указывает на дефектность эритропоэза.
• Если все эти тесты нормальные, низкий уровень насыщения трансферрина (подсчитывается путем деления сывороточного железа на тотальную желе­зосвязывающую способность и выражается в процентах) является предупре­ждением о наличии гипопролиферативной болезни.

При обследовании пациентов с низким уровнем насыщения трансферри- ном, какой дополнительный тест поможет отделить индивидуумов с желе­зодефицитной анемией от таковых с анемией при хроническом заболева­нии?

Уровень ферритина в сыворотке: если он низкий, то предполагается железодефицит­ная анемия, если нормальный — анемия при хронических заболеваниях.

При аспирации воспалительного экссудата из первого плюснефалангового сустава получена желтая, непрозрачная жидкость с многочисленными по­лиморфно-ядерными лейкоцитами при микроскопическом исследовании. Какова ваша интерпретация?

Эти данные относятся к III классу содержимого суставной сумки (септический арт­рит). Если бы жидкость содержала клетки, но была бы более прозрачной, то она отно­силась бы к воспалительной или II класса (например, при остром подагрическом арт­рите). Наконец, светлая жидкость с небольшим количеством клеток обозначается как 1 класса и находится в нормальных суставах.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

После того как индивидуум оценен как ВИЧ-положительный, можно ли считать для него плановую операцию на стопе «безопасной»?

Опасность проведения инвазивных процедур у ВИЧ-положительных пациентов свя­зана с их способностью избегать инфекции и бороться с ней. Наилучшим показате­лем иммунокомпетентности пациента является подсчет количества Т-лимфоцитов, несущих на своей поверхности рецепторы CD4 (ВИЧ избирательно разрушает эти лимфоциты). В норме содержание СВ4-лимфоцитов у неинфицированных ВИЧ ин­дивидуумов составляет 600-1500 в 1 мкл. Можно с полным основанием считать, что лица с числом С1)4-лимфоцитов < 500 в 1 мкл могут быть ВИЧ-позитивны. С умень­шением количества этих клеток снижается способность пациента защищаться про­тив бактерий (включая кислотоустойчивые типы), грибов или вирусов. У ВИЧ-ин­фицированных пациентов следует определять СИ4-лимфоциты каждые 2-6 мес: каждые 6 мес, если они близки к норме, и более часто, если их количество снижается.

В основном принято отбирать для плановой операции пациентов с числом СИ4-лим- фоцитов > 200 /мкл. Считается, что при более низких цифрах высок риск развития инфекции. Это делает плановую операцию на стопе противопоказанной. Несомнен­но, что для спасения конечности или при операции по жизненным показаниям (диабетическая инфекция стопы) такой риск становится главным вопросом, кото­рый обсуждается, поскольку сохранение конечности или жизни является первосте­пенным. Для ВИЧ-позитивного пациента дата последнего подсчета CD4 всегда важ­на, т.к. их число может увеличиваться, стабилизироваться или снижаться с тех пор, как был сделан последний анализ.

В каких случаях следует проводить анализ на HLA В27 у пациента с болью в пятке, связанной со спондилоартропатией?

Серонегативная спондилоартропатия включает псориатический артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилит и энтероартропатии (язвенный колит, регио­нальный энтерит). HLA В27 является чувствительным маркером для каждого из этих заболеваний. Использование этого теста ограничивается следующими факторами.

• 1.  Больше чем у 10% здоровых людей тест на HLA-B 27 положительный.
• 2.  Несмотря на то, что при перечисленных заболеваниях тест является высоко­чувствительным и специфичным, только у некоторых индивидуумов с положи­тельными результатами действительно развивается спондилоартропатия.

При первом проведении этого теста получают значительное количество ложнополо­жительных результатов, в то время как при повторных ограничиваются только пред­положительной оценкой этого теста. Вероятно, тест на HLA В27 надо проводить только в крайнем случае. Выявление клинических и рентгенологических данных, как и серологических маркеров воспаления и аутоиммунных заболеваний, представляет­ся более разумным.