Где в нижних конечностях обычно развиваются атероматозные бляшки? Эти поражения типично развиваются в местах бифуркации артерий, включая дистальные отделы брюшной аорты, общей подвздошной, общей бедренной, подколенной артерий и трифуркацию стволов большеберцовой и малоберцовых артерий. Кроме того, может развиваться тромбоз поверхностной бедренной артерии в области приводящей мышцы бедра вследствие длительного сдавливания этой мышцей.
Как на основании клинической картины можно судить об уровне окклюзии артерии?
Симптом хромоты вовлекает мускулатуру одного сустава, расположенного дистальнее по отношению к проксимальному первичному поражению. Вторичные поражения распространяются ниже на конечности, впоследствии продолжают уменьшать перфузию и могут проявляться болью при ходьбе на короткие расстояния или ночной болью. Если кровоток существенно нарушен, могут развиваться третичные повреждения, вызывающие возникновение болей в покое, в сочетании с покраснением, трофическими нарушениями кожи, ногтей и ишемическими кожными изъязвлениями.
Как можно отдифференцировать артериогенное от веногенного покраснения кожи?
В случае артериогенного покраснения при поднятии конечности (проба Самюэлса) стопа бледнеет, в то время как при веногенном покраснении стопа приобретает нормальную окраску.
Какие другие причины, кроме облитерирующего атеросклероза, могут вызывать хромоту?
- Глубокий тромбофлебит большеберцовой, подколенной или бедренной вен Подколенная ловушка Ишиас (нейрогенная хромота)
- Кальцификация бедренной или подколенной артерии
- Анемия (гипохромная, микроцитарная, серповидно-клеточная, талассемия)
Всегда ли отсутствие пульса на стопе указывает на артериальную недостаточность?
Пульс на стопе может отсутствовать при значительной окклюзии артерии за счет выраженного тромбоза или как суммарный результат двух меньших окклюзивных поражений. Кроме того, пульс на стопе может быть снижен вследствие системной гипотонии, системного или венозного отека голеностопного сустава и стопы, лимфостаза, образования липомы значительного размера, локального воспаления, выраженного выпота в капсулу голеностопного сустава или в суставах стопы, а также при общем ожирении.
Какие тесты могут быть использованы для оценки пульса, давления и кровотока при подозрении на окклюзивное поражение артерий?
- Сегментарная пневматическая плетизмография, которая отражает пульсацию стенок крупных сосудов.
- Сегментарное (включая лодыжки) измерение давления показывает наличие* нормального или сниженного основного давления, зависящего от степени стеноза.
- Допплеровское исследование артерий демонстрирует нормальную гсмоди намнку или аберрантные завихрения кровотока, локализующиеся дистально от тромботического поражения.
- Пальцевая плетизмография показывает пульсацию концевых артериол, входящих в сосудистые сплетения на подушечках пальцев.
- Пальцевое давление оценивает основное давление в артерии пальца.
- Термография, кожная термометрия и чрескожная оксиметрия отражают степень кожной перфузии за счет первичных артериол или коллатералей (в случае значительной окклюзии артерий конечности).
Какая существует взаимосвязь между давлением на разных уровнях ноги и на руке?
Систолическое давление на разных уровнях руки или ноги не должно различаться более чем на 20 мм рт. ст., а по сравнению с тем же уровнем на контрлатеральной конечности — более чем на 10 мм рт. ст. Голенно-локтевой индекс (соотношение систолического АД на подколенной и плечевой артериях) у здоровых людей составляет 1,00-1,20.
Может ли голенно-локтевой индекс служить показателем при лечении пациентов с артериальной недостаточностью?
При индексе 1,00-0,90 рекомендуется ходьба, способствующая развитию коллатералей, и аспирин ежедневно для замедления образования атеросклеротических бляшек. При индексе 0,90-0,50 показано лечить пациента тренталом (пентоксифиллин), в то время как при индексе < 0,50 необходима хирургическая реваскуляризация. Заживление ран после травмы или оперативного вмешательства на стопе может замедляться при индексе < 0,30.
Как медиальный кальцифицирующий склероз Мокенберга (Mockenberg) влияет на результаты неинвазивных методов исследования?
Давление, измеряемое ниже колена и в области лодыжек, и результирующий годен - но-локтевой индекс, оказываются завышенными, в то время как в других местах пульс и кровоток оказываются нормальными.
Как поражается артериальная система при диабете?
Макроциркуляция на уровне лодыжек предрасположена к формированию окклю- зивиых поражений, из-за которых все неинвазивные методы исследования артерий неэффективны. Окклюзивные поражения артерий вызывают симптомы хромоты, ночные судороги, периодические боли в покое или даже постоянные боли при полной окклюзии. Одновременно в микроциркуляторном русле наряду с наличием еще нормальных артерий, расположенных проксимальнее в конечности, развивается артериолосклероз, ведущий к ишемии пальцев. Любое из этих обстоятельств ведет к аутосимннтэктомиаации, и атом случае рефдекторио но увеличивается пульсация на пальцах стопы.
Если развивается путосимпитзктомизиции, как се можно идентифицировать или подтвердить?
Кожа на ногах нс потеет, отсутствует разница и кожной температуре н одетом и раздетом состоянии. При пальцевой плетизмографии вазовагальный тест не вызывает дополнительного ограничения пульсации, в то время как тест постокклюзионной гиперемии не показывает дополнительно дилатации микроциркуляции — и как его отражение — отсутствия увеличения дигиталыюго пульса.
В чем различия между феноменом Рейно, синдромом Рейио и болезнью Рейно?
- Феномен Рейно характеризуется эпизодическим побледнением кожи пальцев с парестезиями, за которыми могут следовать цианоз и затем покраснение, потепление и ощущение усиленной пульсации.
- Синдром Рейно характеризуется повторными проявлениями феномена при волнении и на холоде. Он связан или с уже установленным коллагеновым заболеванием, или заболевание еще предстоит определить.
- Болезнь Рейно диагностируется тогда, когда трилогия цвета и связанные! с заболеванием симптомы отмечаются, по крайней мере, 2 года без выявления основного коллагенового заболевания.
При каких коллагеновых заболеваниях обычно нарушена микроциркуляция?
- Ревматоидный артрит
- СКВ
- Системный склероз
- Полимиозит
- Узелковый периартериит
- Гигантоклеточный артериит
- Узелковая эритема
- Нодулярный васкулит
- Индуративная эритема
- Негнойный панникулит
При каких других заболеваниях клиническая картина спазма сосудов такая же, как при болезни Рейно?
При акроцианозе в стадии вазоконстрикции и эритромелалгии или эрготизме в стадии дилатации. Рефлекторная симпатическая дистрофия в различное время может проявляться в стадии как вазоконстрикции, так и вазодилатации.
Какие меры предосторожности необходимы для предупреждения вазоспастического криза?
Избегать воздействия холода: надевать перчатки или прятать руки в карманы, надевать 2 или 3 пары носков на ноги и носить обувь на резиновой подошве в холодную и сырую погоду, резиновую обувь в снег и слякоть, а также многослойную одежду.