Заболевания клапанов и врожденные заболевания сердца
Беременность у женщин с заболеваниями клапанов и врожденными болезнями сердца в целом сопровождается невысокой летальностью и частотой осложнений.
Таблица 20-3. Диагностические критерии
- Электрокардиографические признаки появления в околородовом периоде систолической дисфункции левого желудочка
- Развитие сердечной недостаточности в последний месяц беременности или в первые 5 месяцев после родов
- Отсутствие других причин сердечной недостаточности
- Отсутствие болезней сердца в анамнезе
У пациенток с наличием или подозрением на заболевания клапанов и врожденными болезни сердца должны быть выполнены и сбор анамнеза и клиническое обследование. Оно должно включать выявление последствий эндокардита, таких как лихорадка, кровоизлияния по периферии сетчатки, поражение Ланвью (ненапряженное шелушение на ладонях и подошвенной поверхности стоп), и узелки Ослера (напряженные на кончиках пальцев рук).
Трансторакальная эхокардиография — прекрасный инструмент для оценки структуры и функции сердца. Она не опасна не для матери, ни для плода, а в сочетании с УЗ-допплерометрией может обеспечить важнейшую информацию.
Заболевания клапанов сердца
Ревматизм остается лидирующей этиологией заболеваний клапанов сердца. К другим причинам относятся бактериальный эндокардит и врожденные пороки. Намного чаще других встречается митральный стеноз (90%). За ним следует митральная недостаточность, обычно в комбинации с митральным стенозом, и аортальный стеноз. Заболевания легочного клапана встречаются в сочетании с одним щи более поражением и отдельно не рассматриваются.
Митральный стеноз может быть причиной диспноэ, и парокоамального ночного диспноэ. Женщинам с тяжелым митральным стенозом и проявлениями симптомов до зачатия будет трудно переносить физиологические изменения беременности. До зачатия им целесообразно выполнить коррекциях например чрескожную баллонную вальвотомию. Осложнения возможны даже у пациенток с ранее бессимптомным митральном стенозе» (например, увеличение левого предсердия с исходом в фибрилляцию предсердий, и даже тромбоцитопоэза). По мере увеличения тока крови через суженный клапан, увеличивается размер предсердия.
Как аортальную, так н митральную недостаточность беременные переносят хорошо, если отсутствует поражение ещ: одного клапана. С другой стороны, значительный аортальный стеноз может повысить материнскую летальность. При градиенте давления на аортальном клапане > 70 мм рт. стд сердечный выброс в большой степени зависит от конечно-диастолического объема левого желудочка. В ситуациях, сопровождаемых быстрой потерей объема, таких как кровотечение у матери или эпидуральная анестезия, АД может снизиться резко. Кроме того, при гипертрофии левого желудочка В результате аортального стеноза могут возникать желудочковые аритмии. Вследствие высокого риска осложнений, пациенткам с такой симптоматикой следует настойчиво рекомендовать планирование беременности после хирургической коррекции.
У пациенток с биопротезами клапанов беременность обычно протекает нормально. При наличии заболевания механических протезов клапанов повышен риск тромбообразования вследствие гиперкоагуляционого состояния во время беременности.
Врожденные заболевания сердца Патофизиология врожденных заболеваний сердца чрезвычайно вариабельна. У женщин с врожденными заболеваниями сердца беременность может протекать без особенностей. Однако у пациенток с легочной гипертензией, синдромом Эйзенменгера или синдромом Марфана, материнская летальность достигает 50%. К наиболее типичным врожденным болезням сердца относятся дефекты межпредсердной перегородки, дефекты межжелудочковой перегородки и незаращение артериального протока. Все эти пороки влекут шунтирование слева направо, в целом переносятся хорошо. Другие, менее типичные, врожденные заболевания сердца включают стеноз легочной артерии, бикуспидальность аортального клапана, коарктацию аорты, синдром Марфана и тетраду Фалло.
Синдром Марфана может стать причиной жизнеугрожающих осложнений, включая дилатацию, расслоение и регургитацию клапана аорты. Беременная пациентка особенно предрасположена к осложнениям, если аортальная дилатация превышает 40 мм от исходного размера. При тетраде Фалло (другой тип шунта справа-налево) вызванное беременностью падение системного сосудистого сопротивления и рост сердечного выброса усиливают право-левое шунтирование, в результате чего усиливается цианоз.
Лечение беременных женщин с заболеваниями клапанов или врожденными пороками сердца будет зависеть от специфичности заболевания и его тяжести. Для каждого конкретного заболевания прогноз варьирует, но в основном он коррелирует с функциональными возможностями. Хорошим прогностическим индикатором является клиническая классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (табл. 20-2). В соответствии с ней у женщин I или II класса летальность, связанная с беременностью, составляет 1%. У женщин с симптомами класса III или ГУ, летальность достигает 5-15%.
Профилактика эндокардита
Комитетом по ревматизму, эндокардитам и болезни Кавасаки Американской сердечной ассоциации не рекомендуется рутинно проводить антибиотикопрофилактику пациенткам с заболеваниями клапанного аппарата сердца, готовящихся к неосложненным влагалищным родам или кесареву сечению (если нет подозрения на инфицирование). Антибиотики показаны пациенткам высокого риска с протезами клапанов, эндокардитом в анамнезе, сложными врожденными болезнями сердца или хирургически созданным системно-легочным соустьем. Схемы применения антибиотиков включают ампициллин 1-2 г внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг (но в дозе не более 120 мг) перед родоразрешением и ампициллин 1 г внутривенно через 6 ч. Для пациенток с аллергией на ампициллин, последний может быть заменен ванкомицином (1 г каждые 12 ч внутривенно).
Антикоагулянтная терапия при беременности
Для антикоагулянтной терапии во время беременности рекомендован в настоящее время исфракциомированный гепарин, Применение гепаринов с низким молекулярным весом также приемлемо, хотя литературных данных в поддержку их применения меньше. Есть два потенциальных осложнения антикоагулянтной терапии во время беременности - кровотечение и тератогенность. Так как иефракциоиированный гепарин и гепарины с низким молекулярным весом нс проникают через плаценту, они считаются безопасными для плода. Было показано, что частота тяжелых кровотечений у беременных пациенток, леченных гепарином, составила 2%, что совпадает с частотой этого осложнения у небеременных.
Тактика ведения женщин с искусственными клапанами отличается. Руководства Американского кардиологического колледжа/Американской кардиологической ассоциации по ведению больных с искусственными клапанами во время беременности как препарат первой линии рекомендуют кумадии. Кроме того, необходимо обсудить с пациенткой и ее родственниками (партнером) возможные осложнения и потенциальную пользу лечения. При применении гепарина частота кровотечений и тромбозов у матери выше, частота гипотрофии плода такая же. Частота эмбриопатий, индуцированных кумадином, составляет около 6%. Риск может быть снижен переходом на гепарин в период с шестой по двенадцатую недели беременности. Антикоагулянтная терапия у женщин с искусственными клапанами широко применяется в Европе. В США однако, особенности законодательства ограничивают назначение препаратов при беременности.
Применение малых доз аспирина во время беременности рассматривается как безопасное для матери и плода, но безопасность лечения высокими дозами остается неопределенной.