Патологии родов и послеродового периода

Родовспоможение в условиях отделения неотложной помощи, преждевременные роды, кровотечение в послеродовом периоде.

Основные положения

• Транспортировка пациентки в первом периоде родов возможна только в сопровождении врача, прошедшего профессиональную подготовку по оказанию родовспоможения.
• При обследовании пациентки с преждевремен­ным излитием вод используются только стериль­ные зеркала (предпочтительно) и/или стериль­ные перчатки.
• Выпадение петель пуповины является тяжелым осложнением, угрожающим жизни плода. Если при влагалищном исследовании определяются петли пуповины, во избежание их прижатия не­обходимо придерживать предлежащую часть.
• При дистоции плечиков отмечается высокая за­болеваемость и смертность новорожденных. Ка­ждый врач должен уметь оказывать помощь при дистоции плечиков.
• Наиболее частой причиной кровотечения в пос­леродовом периоде является гипотония матки. Далее по частоте встречаемости идут: разрывы мягких тканей родовых путей и задержка частей последа в матке.

Введение

Обычно роды проходят легко, но бывают случаи, которые без преувеличения можно отнести к наиболее тяжелым из прак­тики отделения неотложной помощи. Хорошее знание основ­ных этапов оказания помощи в родах позволит врачу избежать возможных многочисленных осложнений. В настоящей главе будут обсуждаться вопросы, касающиеся оказания помощи при физиологических и осложненных родах, преждевременных родах, послеродовом кровотечении. В городах врачи, оказы­вающие неотложную помощь, редко встречаются с необходи­мостью оказывать родовспоможение, так как этим занимает­ся отдельная акушерская служба. В сельской местности роль акушеров часто приходится выполнять врачам общей практи­ки и фельдшерам.

Роды в условиях отделения неотложной помощи

Физиологические роды

Своевременными считаются роды на 38-42-й неделе беремен­ности. Вес плода при этом составляет в среднем 3000-3500 г.

У беременной пациентки, наблюдающейся в женской кон­сультации, в обменной карте будут указаны данные лаборатор­ных и инструментальных методов обследования (клинический анализ крови, группа крови и резус-фактор, исследования на ИППП, мазок отделяемого из влагалища, серодиагностика крас­нухи, гепатита В, ВИЧ). С целью уточнения количества плодов, их анатомии и предлежания в отделении возможно проведе­ние ультразвукового исследования.

Оценка состояния пациентки в родах в условиях отделения неотложной помощи Наиболее важными вопросами, на которые должен дать ответ врач отделения неотложной помощи, являются: «Возможна ли транспортировка пациентки в роддом без сопровождения вра­ча? Насколько вероятно родоразрешение в ближайшее время?» Как правило, для решения данных вопросов достаточно пер­вичного обследования, длительность которого не должна пре­вышать двух минут. Обследование включает определение сро­ка гестации, целостности плодного пузыря, паритета, длитель­ности и частоты схваток. Влагалищное исследование прово­дится с использованием стерильных перчаток. Исследование проводят всем пациенткам со сроком гестации более 37 не­дель; при более раннем сроке гестации — только в случае яв­ных признаков возможности преждевременных родов, напри­мер когда пациентка доставлена в потужном периоде, имеет­ся выпадение петель пуповины, при предлежащей части пло­да во входе в малый таз.

В процессе родов необходимо оценивать укорочение и сглаживание шейки матки, продвижение плода по родовым путям. Раскрытие шейки матки измеряется в сантиметрах и оценивается с помощью указательного и среднего паль­цев, которые располагают на внутреннем крае шейки мат­ки. Определение состояния шейки матки должно проводить­ся очень бережно. Под сглаживанием шейки матки пони­мают истончение ее краев, зрелость (сглаживание оценива­ется в процентах от нуля до 100). При оценке продвижения тода за точку отсчета принимают условную линию, соеди­няющую седалищные ости (если предлежащая часть дости­гала этой линии, то степень вставления равна 0). Если пред­лежащая часть находится на 1 см ниже седалищных остей, то вставление равно -И. если предлежащая часть на 1 см вы­ше седалищных остей, вставление равно -1. Соответствен­но, степень вставления может быть ±2, ±3. Если предлежа­щая часть на 3 см ниже седалищных остей, то она распола­гается на тазовом дне.

Очевидно, что если головка плода находится на тазовом дне, пациентка не транспортабельна и роды должны вестись в условиях отделения экстренной помощи. Вне зависимости от расположения предлежащей части у повторнородящих па­циенток с полным открытием шейки матки рождение плода может произойти очень быстро. Так как точно предсказать вре­мя родов бывает достаточно сложно, то повторнородящих с полным открытием шейки матки и 100%-й сглаженностью ре­комендуется оставить в отделении и вызвать акушерскую бри­гаду на себя.

Родовспоможение в отделении неотложной помощи

В случае необходимости оказания родовспоможения в усло­виях отделения неотложной помощи необходимо сразу пос­ле оценки состояния пациентки выполнить ряд мероприятий. Роженице устанавливается внутривенный катетер, подготав­ливается юовез и неонатальный монитор для новорожденно­го. При отсутствии в отделении специального акушерского на­бора необходимо подготовить инструменты, перечисленные в табл. 21-1.

Пациентку укладывают на спину и с помощью наружных приемов обследования оценивают положение предлежащей части. В некоторых клиниках принято проводить обработку промежности повидон-йодом. Попросите беременную глубо­ко дышать во время схваток, но следует помнить, что сдержать потуги очень сложно.

Роды в затылочном предлежании Подавляющее большинство родов проходят в головном пред­лежании. Наиболее часто встречается передний вид затылоч­ного предлежания: лицо плода обращено к задней стенке мат­ки (рис. 21-1).

Таблица 21-1. Инструменты, необходимые для оказания помощи при родах

• Стерильные перчатки и стерильный халат
• Раствор повидон-йода
• Марлевые салфетки
• 2 зажима
• Ножницы
• Спринцовка
• Одеяла
• Пробирка для забора пуповинной крови

Рис. 21 —1. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. А. Плод в позиции затылочного предлежания, пе реднем виде. Б. Головка плода опускается и сгибается, б. Дальнейшее сгибание головки, внутренний поворот головки. Г. Продолжается внутренний поворот головки, стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода. Д, Головка плода раз­гибается, точка фиксации - нижний край лонного сочленения. Е. Наружный поворот головки. Ж. Рождение переднего плечика. 3. Рождение заднего плечика.

Роды в заднем виде затылочного предлежания, как прави­ло, протекают дольше и чаще сопровождаются разного рода осложнениями.

Врач, принимающий роды, кладет свою ведущую (доми­нирующую) руку — правую у правшей, левую у левшей — на головку плода, контролируя, таким образом, ее продвижение. Второй рукой удерживается марлевая салфетка, а с помощью большого и указательного пальцев той же руки проводится за­щита промежности. Для предотвращения разрывов промеж­ности необходимо воспрепятствовать преждевременному раз­гибанию головки.

После рождения головки происходит ее наружный по­ворот одновременно с внутренним поворотом плечиков. 1Ъ- ловку плода аккуратно и осторожно поворачивают в сторо­ну: лицом к правому бедру при первой позиции, к левому — при второй. Как правило, наступает небольшая временная пауза, во время которой необходимо указательным пальцем проверить наличие обвитая пуповины вокруг шеи (встреча­ется приблизительно в 25%). При обвитаи пуповины вокруг шеи ребенка важно успеть освободить ее до рождения туло­вища. При нетугом обвитии пуповина легко снимается че­рез головку. Делать это необходимо очень аккуратно, так как тощая пуповина может разорваться. В случае тугого обвитая пуповины и невозможности ее снятия накладывается 2 за­жима, и пуповина между ними пересекается ножницами. За­тем с помощью спринцовки очищается рот и нос ребенка. Если промежуток между схватками маленький, то эти дейст­вия не проводятся. Пациентку просят глубоко и часто ды­шать во время потуг для того, чтобы их сдерживать. При ро­ждении туловища головка плода захватывается ладонью, что обеспечивает ее защиту. Затем осторожно проводят тракции кзади, после чего рождается переднее плечико. Далее акку­ратно проводят тракции кпереди, рождается заднее плечи­ко и все туловище. Тракции необходимо проводить очень бе­режно, так как возможно повреждение плечевого сплетения новорожденного.

После рождения туловища и ножек головку ребенка кла­дут на ладонь, туловище — на предплечье медомииирующей руки. Доминирующей рукой придерживают ребенка сверху. Ребенка можно положить матери на живот. С помощью сприн­цовки обрабатывают носовую и ротовую полосги, затем на­кладывают 2 зажима на пуповину и пересекают се между ни­ми. Первичная обработка и обследование новорожденного (см. ниже) проводится до отделения плаценты.

Рождение последа

После того, как родился ребенок, тянуть за пуповину ни в ко­ем случае нельзя! Возможно лишь легкое потягивание для про­верки и отделения последа. Резкое потягивание за пуповину может привести к вывороту матки или разрыву пуповины. Един­ственной ситуацией, при которой необходимо искусственно ускорить отделение плаценты, является выраженное кровоте­чение. Кровяные выделения после рождения ребенка являют­ся физиологической нормой, однако объем кровопотери не должен превышать 500 мл. Обычно отделение плаценты про­исходит в течение 15 мин, нормой считается отделение пла­центы в течение 30 мин после рождения ребенка. Если через 30 мин нет признаков отделения плаценты, рекомендуется про­консультироваться с акушером-гииекологом. Существует три клинических признака отделения плаценты.

1. Появление кровяных выделений из половых путей.
2. Удлинение наружного отрезка пуповины.
3. Появление сокращений матки, дно матки поднимается вы­ше пупка, а сама матка принимает округлую форму.

После отделения плаценты и рождения последа через пе­реднюю брюшную стенку проводят массаж матки. Матка долж­на хорошо сократиться, быть плотной. Далее послед тщатель­но осматривают. Также исследуют промежность и прямую киш­ку на предмет наличия разрывов. В практике широко исполь­зуется окситоции, который вводится после отделения плаценты для уменьшения кровопотери. Дозировка окситоцина состаатяет 10-20 Ед в 1 л физиологического раствора, введение проводится со скоростью более 200 мл/час, возможно внутри­мышечное введение 10 Ед.