В данной статье я постараюсь рассмотреть один из аспектов проблемы амбивалентности, который называют «ненависть в контрпереносе». На мой взгляд, задача аналитика (назовем его исследующим аналитиком), приступающего к анализу психотиков, серьезно осложняется этим феноменом, и решение ее становится невозможным, если аналитик не осознает в самом себе это чувство ненависти и не проработает его. Это равносильно утверждению, что аналитик сам нуждается в анализе, но это также напоминает нам и о том, что анализ психотика гораздо труднее анализа невротика.
Умение работать с психотиком вообще задача не из легких, не говоря уже о псиохоаналитическом лечении. Я уже неоднократно выступал с критическими замечаниями относительно методов современной психиатрии, где с такой легкостью используют электрошок и самые радикальные методы лейкотомии (Winnicott, 1947, 1949). Поэтому прежде всего мне бы хотелось отметить то, насколько непроста работа психиатра и, в особенности, - психиатрической медсестры. Работа с душевнобольными - это всегда тяжкое бремя для тех, кто о них заботится. И даже если они допускают какие-то ошибки, мы не должны судить их слишком строго. Но это вовсе не значит, что мы должны принимать решительно все, что делают психиатры и нейрохирурги, руководствуясь исключительно научными принципами.
Я считаю, что пациент может принять в аналитике только то, что сам в состоянии чувствовать. В отношении мотива: пациент с навязчивостями скорее будет воспринимать аналитика как о человека, идущего в своей работе по бесполезному, навязчивому пути. Птоманиакапьный пациент - за исключением незначительных колебаний настроения ему не свойственна подавленность, а в эмоциональном развитии депрессия не оказала на него никакого влияния и ему не свойственно переживать сильное чувство вины, беспокойства или ответственности - вряд ли сможет увидеть в работе аналитика попытки изменить испытываемое им самим чувство вины. Невротик склонен считать аналитика амбивалентным по отношению к пациенту и ожидает, что тот обнаружит у него расщепление любви и ненависти: этот пациент, когда он счастлив, получает от аналитика любовь, потому что кто-то другой получает ненависть аналитика. Не следует ли из этого, что, - находясь в состоянии «одновременной любви-ненависти», - психотик глубоко убежден в том, что аналитик в своих отношениях также способен только на резкую и опасную одновременно любовь и ненависть? И если аналитик будет выражать свою любовь, то в какой-то момент он может просто убить пациента.
Одновременная любовь и ненависть, что так характерно в анализе психотиков, сталкивает нас с проблемой управления собой, что вполне может оказаться не по силам аналитику. Любовь и ненависть, о которых я говорю, нечто отличное от агрессивного компонента, осложняющего примитивный любовный импульс; а это значит, что при первых инстинктивных импульсах поиска объекта окружение пациента было неудачным.
Если аналитик ощущает грубые чувства, вызванные в нем пациентом, ему нужно быть осторожным, внимательным и восприимчивым. Прежде всего он не должен отрицать реально присутствующую в нем ненависть. Ненависть, которая оправдана в том или ином случае, следует отделять, сохранять и сделать доступной для возможной интерпретации.
Если мы находим возможным браться за анализ психотических пациентов, то должны распознать очень примитивные вещи и в себе, и это подтверждается тем фактом, что решение многих неясных проблем в психоаналитической практике связано с дальнейшим анализом самого психоаналитика. (Возможно, психоаналитическое исследование отчасти представляет собой попытку аналитика продолжить свой анализ с того момента, где он остановился с собственным аналитиком.)
Главное правило для практикующего аналитика - сохранять объективность в отношении всего, что привносит пациент, но здесь случай особый: он должен объективно ненавидеть пациента.
Согласитесь, ведь в нашей повседневной психоаналитической работе хватает ситуаций, когда ненависть аналитика оправдана? Один из моих пациентов с тяжелыми навязчивостями вызывал у меня едва ли не отвращение на протяжении нескольких лет. Из- за этого я чувствовал себя просто отвратительно. Но в какой-то момент пациент вдруг стал вполне приятным, и анализ начал выходить из тупика. И тогда я понял, что его непривлекательность - активный симптом, бессознательно обусловленный. А чуть позже для меня наступил воистину знаменательный день, когда я смог [объявить пациенту, что раньше (я и его друзья) мы испытывали настоящее отвращение к нему, настолько он был болен. Это был важный день и для него тоже - тогда можно было видеть огромный прогресс в его адаптации к реальности.
В обычном анализе аналитик не испытывает трудностей с тем, чтобы справиться с собственной ненавистью. Она остается латентной. Здесь важно, конечно, то, что в процессе личного анализа он освобождается от огромной бессознательной ненависти, связанной с прошлым и внутренними конфликтами.
Перечислим и другие причины, из-за чего ненависть может оставаться невыраженной и даже не ощущаться:
1. Анализ - работа, выбранная мною самим, что позволяет мне так или иначе принимать собственное чувство вины; путь, на котором я могу проявить себя конструктивно.
2. Мой труд оплачивается или же мне бы хотелось занять определенную социальную нишу благодаря психоаналитической работе.
3. Я что-то открываю для себя.
4. Я сразу же получаю определенное вознаграждение, идентифицируясь с пациентом, который растет и развивается, и надеюсь получить еще больше после окончания лечения.
5. Кроме того, как аналитик, я имею возможность выражать ненависть. Ненависть аналитика проявляется в самом понятии завершение «часа».
6. Я думаю, что это так, даже если у пациента нет трудностей с уходом и он сам желает уйти. Часто в анализе такое положение вещей принимается как должное и едва ли на это вообще обращают внимание, а сама аналитическая работа осуществляется через вербальную интерпретацию бессознательного переноса пациента. Аналитик берет на себя роль той или иной помогающей фигуры пациента из детства. Он извлекает выгоду из ощутимых результатов того, кто в свое время проделал эту грязную работу, когда пациент был ребенком.
Отчасти это можно считать обычной психоаналитической практикой в работе с пациентами, у которых есть, преимущественно, невротические симптомы. Что касается анализа психотиков, то у аналитика может возникать самое разное напряжение, и именно эти виды напряжения я и постараюсь описать.
Не так давно мне пришлось обратить внимание на то, что я плохо выполняю свою работу. Я допускал ошибки с каждым из своих пациентов. Трудности заключались во мне самом, отчасти они носили личностный характер, но в основном были связаны с той кульминацией, которой я достиг в своем отношении к одному особенному тяжелому пациенту-психотику. Мне удалось преодолеть эти трудности после так называемого «исцеляющего» сновидения. (Надо сказать, что в тот период - когда я занимался анализом и много лет спустя, - мне часто снились подобные исцеляющие сновидения; на самом деле мне всегда было немного не по себе, но так или иначе каждый из них знаменовал некий переход на новый уровень эмоционального развития.)
В данном случае смысл сновидения стал мне понятен, как только я проснулся или даже раньше. Во сне было две фазы. В первой я находился в театре на галерке и смотрел вниз ни людей, < идищих в партере. Я испытывал определенную тревог у, что могу лишить ся руки или ноги. Это было сродни чу на ну, испытанному мной когда-то на вершине Эйфелевой башни* если и подниму руку чуть выше, то не удержусь и полечу впит. Это можно считать обычной тревогой кастрации.
В другой фазе сна я осознавал, что люди в партере смотрят спектакль, а я теперь через них узнаю, что происходи ! на сцене. Теперь возникла новая тревога: что у меня вообще отсутствуем правая часть тела.
Проснувшись, я осознавал на каком-то глубинном уровне свою главную трудность тогда. Первая часть сновидения представляла обычную тревогу, которая могла развиться по отношению к бессознательным фантазиям моих невротических пациентов. Я окажусь в опасности (могу лишиться руки или пальцев), если это будет представлять интерес для моих пациентов. С такого рода тревогой я был знаком, и она была сравнительно терпимой.
Вторая же часть сновидения представляла мое отношение к пациенту-психотику. Речь идет о женщине, которая требовала, чтобы у меня вообще не было никаких отношений с ее телом, пусть и в воображении: да и свое тело она не признавала как собственное; если же она вообще существовала, то мы говорили только о сознании. Любое упоминание о ее теле вызывало параноидальную тревогу, ибо она хотела, чтобы я мысленно обращался только к ее разуму. Трудности, которые я испытывал, достигли кульминации как раз в тот вечер, когда мне приснилось это сновидение; я почувствовал раздражение и сказал ей о том, что ее требования ко мне достаточно серьезные. Это оказалось катастрофой, и потом в анализе мне потребовалась не одна неделя для исправления собственной ошибки. Но главное - я осознал свою тревогу; в сновидении на это указывало отсутствие правой стороны моего тела, когда я пытался понять смысл спектакля, который смотрели люди в партере. Правая сторона была обращена именно к этой пациентке (что отражало ее потребность полностью отрицать какое бы то ни было взаимодействие между нашими телами, пусть даже в воображении). Это отрицание привело к психотической тревоге, и с ней было гораздо тяжелее справиться, чем с обычной тревогой кастрации. И хотя данное сновидение можно было проинтерпретировать совершенно иначе, в результате я все-таки смог снова взяться за этот случай, несмотря на вред, нанесенный лечению моей раздражительностью, причиной которой стала реактивная тревога, возникшая в контакте с пациенткой.
Аналитик должен быть готов выдерживать напряжение, связанное с тем, что пациент может достаточно долго не понимать его действий. Чтобы продолжать работу, он должен спокойно осознавать собственные страх и ненависть. Его позиция должна быть сродни позиции матери по отношению к еще не родившемуся или недавно родившемуся ребенку. В конце концов, ему следует найти возможность объяснить пациенту, что происходит, но такой возможности может и не представиться. Не исключено также, что в прошлом пациента аналитик найдет весьма мало опыта, подходящего для работы. А что если у пациента в раннем детстве не было удовлетворительных отношений, которые можно проработать в переносе?
Есть огромная разница между теми пациентами, у которых был положительный ранний опыт, - что можно увидеть в переносе, - и теми, чей ранний опыт настолько недостаточен или извращен, что аналитик оказывается в жизни пациента первым, кто хоть как-то заботится о нем. Все психоаналитические техники, которые могут считаться эффективными в лечении пациентов первого типа, для пациентов второго типа становятся жизненно важными.
Я поинтересовался у одного из своих коллег, проводит ли он анализ в темноте, и получил следующий ответ: «Нет, наша работа строится в обычной обстановке; отсутствие же света было бы чем- то экстраординарным. Вообще его несколько удивил мой вопрос. Он занимался анализом неврозов, но сохранение привычной обстановки может оказаться принципиально важным и в анализе психотиков. Иногда это бывает даже важнее словесных интерпретаций. Для невротика кушетка, а также тепло и комфорт могут символизировать материнскую любовь. По отношению к психоти- ку правильнее будет сказать, что все это некое выражение любви со стороны аналитика. Кушетка - лоно или матка аналитика, а тепло - живое тепло его тела. И тому подобное.
Итак, как мне кажется, у меня есть некий прогресс в понимании данного предмета. Ненависть аналитика обычно латентна, и ее легко удержать. В анализе психотиков удержание ненависти в латентном состоянии требует большего напряжения со стороны психоаналитика, и это оказывается возможным только посредством осознания. От себя мне бы хотелось добавить, что на некоторых этапах пациенты сами стремятся к этой ненависти со стороны аналитика, и тогда требуется сделать эту ненависть объективной. Если пациент провоцирует объективную или «законную» i ненависть, нужно сделать так, чтобы он мог добиться ее, иначе у него не будет ощущения, что он в состоянии добиться объективной любви.
Здесь, вероятно, уместно сослаться на случай ребенка из неполной семьи или ребенка без родителей. Такой ребенок находится все время в бессознательном поиске родителей. Если взять его в семью, он часто начинает вести себя неадекватно, - проверяясвое вновь обретенное окружение на способность испытывать объективную ненависть. Создается ощущение, что такой ребенок сможет поверить в то, что его действительно любят, только если он сможет вызвать гнев своих новых родителей.
Во время второй мировой войны мальчик девяти лет оказался в приюте для эвакуированных детей. Его направили в этот приют из Лондона, но причиной были вовсе не бомбежки, но бродяжничество. Я пробовал назначить ему определенное лечение, но его симптомы все равно оказались сильнее, и он убегал точно так же, как это происходило всегда с тех пор, как ему исполнилось шесть и он впервые убежал из дома. Тем не менее, в одной из бесед, мне удалось-таки установить с ним определенный контакт, когда я попытался проинтерпретировать его действия: убегая, он бессознательно спасает свой дом изнутри и защищает мать от нападения, пытаясь также избавиться от собственного внутреннего мира, полного преследователей.
Меня не удивило, когда он появился в полицейском участке, совсем недалеко от моего дома. Это был один из тех полицейских участков, где его еще не знали достаточно хорошо. Моя жена проявила великодушие тогда и решила забрать его к нам. У нас он провел три месяца, и это были три месяца сущего ада. Это был одновременно самый милый и самый невыносимый ребенок, который порой казался совершенно невменяемым. К счастью, мы были готовы к этому. На первом этапе мы предоставили ему полную свободу и давали шиллинг всякий раз, когда он выходил из дома. Затем, стоило ему только позвонить нам по телефону, и мы тут же бросались искать его его, в какой бы полицейский участок он ни угодил.
И вскоре действительно произошли определенные изменения: симптом бродяжничества резко «меняется на 180 градусов», и мальчик начинает разыгрывать нападение изнутри. Это было очень непростое для нас обоих время. Стоило мне уделить ему чуть меньше внимания, происходили самые ужасные вещи. Интерпретации приходилось делать постоянно (днем или ночью), и часто единственное решение в момент кризиса состояло именно в том, чтобы дать верную интерпретацию, как если бы мальчик проходил анализ. Правильной интерпретацией здесь будет следующая: этот ребенок правда стремился всему дать собственную оценку.
В данной работе очень важно показать, какие изменения в личности мальчика порождали ненависть во мне и что я делал в этой связи.
Мог ли я его ударить? Нет, никогда. Но если бы я не знал все о своей ненависти к нему и не хотел бы, чтобы он тоже это знал, я бы не стал это демонстрировать. В критические моменты мне приходилось прибегать к силе и я указывал ему на дверь, независимо от погоды и времени суток. У нас был специальный звонок, в который он мог позвонить, зная, что его тут же пустят обратно, ничего не спрашивая. Он тут же появлялся, как только его маниакальные взрывы проходили.
Причем всякий раз, выставляя его за порог, я непременно ему что-то говорил; я говорил, что его поступки вызывают у меня ненависть к нему. Сказать это не составляло труда, потому что было правдой.
Я думаю, что подобные слова были важны для того, чтобы у него действительно произошли определенные изменения, но они были также чрезвычайно важны и для меня, что позволяло воспринимать ситуацию без аффектов, сохраняя при этом умеренность и избавляясь от всего наносного и желания что-либо сделать с ним.
Из всего комплекса проблем (ненависть и все то, что привело к ней) я могу выделить один пункт, потому что считаю его очень существенным для аналитика, работающего с пациентами-психо- тиками. Я думаю, что мать ненавидит ребенка еще до того, как он начинает ненавидеть ее, и до того, как он узнает о ее ненависти к нему.
Прежде чем развивать эту мысль дальше, мне бы хотелось обратиться к Фрейду. В работе «Превратности влечений» (1915), где он высказывает множество смелых идей, в частности, в отношении ненависти, Фрейд пишет: «Говоря об инстинкте, мы считаем, что он «любит» объект, посредством которого собирается получить удовольствие, но говорить о том, что он «ненавидит» объект, - значит поставить себя в затруднительное положение.
Мы должны отдавать себе отчет в том, что отношения любви и ненависти не могут характеризовать отношения инстинктов к их объектам, они выражают отношения Эго к объектам в целом.... Я считаю это правильным и важным. Не означает ли это, что личность должна быть интегрирована до того, как ребенок сможет сказать, что он ненавидит? Как бы рано ни произошла интеграция - это может случиться и раньше, когда уровень возбуждения или ярости предельно высок, - существует более ранняя стадия, на которой, как бы разрушительно себя ребенок не вел, он делает это без ненависти. Для описания такого состояния я использую термин «безжалостная любовь». Приемлемо ли это? Как только ребенок оказывается способен ощутить себя цельной личностью, слово «ненависть» получает определенный смысл при описании определенной группы его чувств.
Мать, однако, ненавидит своего ребенка с самого начала. Фрейд считал, что мать, при определенных обстоятельствах, может испытывать любовь только к своему сыну; впрочем, мы можем усомниться и в этом. Зная о материнской любви, мы признаем ее реальность и силу. Но позвольте мне все же указать причины, из-за которых мать ненавидит своего ребенка, даже если это мальчик.
- Ребенок - не ее собственный (психический) замысел.
- Ребенок - не плод детской фантазии, это и ребенок отца, он связан кровными узами с братьями\сестрами и т.д.
- Ребенок появляется на свет не по волшебству.
- Ребенок представляет угрозу материнскому телу при беременности и родах.
- Ребенок вторгается в личное пространство матери и бросает ей вызов.
- В той или иной степени мать чувствует, что ребенок необходим ее собственной матери; так что отчасти ребенок выполняет требования ее матери.
- Ребенок может повредить материнские соски даже при сосании, что является проявлением жевательной активности.
- Это совершенно безжалостное существо, тиран, а она - его бесправная прислуга, рабыня.
- И она должна полюбить это существо, его выделения и все, что с ним связано, пока у него не появится хоть какое-то осознание себя.
- Он причиняет ей боль, периодически кусает ее, и все это от любви к ней.
- Он демонстрирует ей свое разочарование ею.
- Его невероятная любовь - это корыстная любовь; так что получив желаемое он хочет избавиться от нее, как от корки апельсина.
- Сначала ребенок должен доминировать, он должен быть защищен от любых случайностей, жизнь должна подчиняться его желаниям, и все это требует от матери постоянного и скрупулёзного анализа. Например, она не должна тревожиться, держа его на руках.
- Сначала ребенок и понятия не имеет, что она делает для него или чем жертвует. И конечно же он не должен давать повода для ее ненависти.
- Он подозрителен, отказывается от ее хорошей еды, - из-за чего она сомневается в себе, - но при этом может хорошо есть у няни.
- Все это приводит к тому, что мать стремится хоть куда-то деться от ребенка, в то время как он мило улыбается совершенно постороннему человеку, который умиляется: «Ну разве он не прелесть?».
Но мать точно знает, что если она не справится со всем этим сейчас, он ей этого никогда не простит.
Она испытывает возбуждение, но при этом сильно фрустриро- вана: она не должна поглотить его или заниматься с ним сексом.
Я думаю, что в анализе психотиков и на завершающих этапах анализа даже психически здорового человека аналитик должен придерживаться позиции, сходной с позицией матери по отношению к новорожденному ребенку. Глубоко регрессируя, пациент не может идентифицировать себя с аналитиком или принимать его точку зрения, подобно тому, как плод или новорожденный не может сочувствовать матери.
Мать может ненавидеть своего ребенка, никак не проявляя этого внешне. Она не может ему этого показать. Когда ребенок делает ей больно, она конечно же ненавидит его, но боится это показать, и поэтому все это заканчивается мазохизмом. На мой взгляд, корни ошибочной теории естественного мазохизма у женщин именно в этом. Мать, прежде всего, характеризует то, что она готова терпеть, когда ребенок делает ей больно, и ненавидеть его всей душой, - вовсе не собираясь отплатить ему тем же, ~ а также ждать вознаграждения, которого может и не быть. Быть может, она находит некоторую поддержку в напеваемых ею песенках, которые так нравятся ее ребенку, но их смысла он, скорее всего, не понимает.
На верхушке дерева, баю-баю, детка,
Дует, дует ветер, качает колыбельку,
Сломится ветка - рухнет колыбелька,
С колыбелькой - детка, с деткой — все-все-все.
Я думаю о матери (или отце), которые играют с маленьким ребенком; ребенок вполне доволен игрой и не осознает, что слова родителя могут выражать ненависть, возможно, в отношении символизма рождения. И в этом нет никакой сентиментальности. Сентиментальность бесполезна для родителей, ибо она фактически отрицает ненависть, а сентиментальность матери и вовсе никуда не годится с точки зрения ребенка.
Я сомневаюсь, что ребенок в процессе развития способен выносить собственную ненависть, находясь в сентиментальном окружении. Он нуждается в ненависти в ответ на ненависть
А если это так, то и психотик в анализе не сможет выдержать свою ненависть, если аналитик не в состоянии его ненавидеть.
Соглашаясь со всем вышесказанным, нам остается рассмотреть еще вопрос об интерпретации ненависти аналитика к пациенту. Очевидно, это чревато опасностью, и для этого нужно очень осторожно выбирать время. Но я считаю, что анализ не может считаться завершенным, пока аналитик, пусть и в самом конце, не найдет возможности рассказать пациенту о своих действиях, предпринятых без его ведома в то время, когда тот был болен, в начале их работы. До тех пор, пока не будет такой интерпретации, пациент до известной степени удерживается в позиции ребенка, который так и не может понять, чем же он обязан своей матери.
Аналитик должен проявить все свое терпение, выдержку и надежность, подобно матери, преданной своему ребенку; он должен быть способен понимать желания и потребности пациента; абстрагироваться от всего того, что мешает сосредоточиться на пациенте и объективно относиться к нему; он должен уметь притворяться, опять же руководствуясь потребностями пациента.
В начале может быть долгий период, когда пациент еще не в состоянии оценить (даже бессознательно) позицию аналитика. Здесь не стоит ожидать признания. На определенном примитивном уровне пациент пока еще не способен к идентификации с аналитиком и, конечно же, он пока еще не понимает, что ненависть аналитика часто порождается проявлениями незрелой любви со стороны пациента.
Таким образом, в анализе (исследовании и анализе) или просто, главным образом, в работе с психотиками, на аналитика (психиатра, медсестру) ложится колоссальная нагрузка. Поэтому так важно изучать пути формирования психотической тревоги и ненависти у тех, кто работает с тяжелыми психическими больными. Только так мы сможем избежать терапии, направленной больше на интересы врача, нежели пациента.