Надо сказать, что мне не так просто выбирать случаи. Делая выбор в пользу того или иного случая, я так или иначе указываю на то, что следует остановиться отдельно на нарушениях пищевого поведения в случае психологических нарушений, в то время как особенно мне бы хотелось сделать акцент на том, что нарушения пищевого поведения достаточно распространенное явление. Довольно редко в истории болезни больного ребенка или даже нормального мы не сталкиваемся так или иначе с симптомами, связанными с кормлением.
Безусловно, в любом амбулаторном отделении довольно распространены случаи явных пищевых нарушений (недокармливание или переедание) или всевозможных извращений. Мы все больше и больше приходим к выводу, что многие из этих детей физически здоровы, тем не менее проблемы у них, возможно, именно с чувствами. Также существуют различные типы рвоты, от менее распространенного типа (истерическая рвота) до весьма распространенных приступов разлития желчи, иногда (врачам порой это удается предотвратить) это проявляется в циклических рвотах (когда ребенок оказывается в полной прострации). Кроме того, существуют всевозможные случаи непереносимости жира, от распространенной фобии молока до пищевой аллергии и так далее.
Сейчас мне бы хотелось обратить внимание на определенные детали, связанные с кормлением, представляющие для нас определенный интерес в любом случае: расстройства поведения, запрет на любые достижения (интеллектуального характера), неприятие норм, общей тревожное беспокойство, фобии, тревожные состояния, депрессивные фаты и т.д,
Конечно же, вряд ли будет возможным проиллюстрировать все эти случаи. В грех нижеследующих описаниях детей мы сможем увидеть жадность (симптоматического характера), от торможения к компульсивиому состоянию и запреты на жадность.
Случай 4. Во-первых, мне бы хотелось рассказать о девочке в начале пубертата. У нее есть старшая сестра. Здесь мы имеем проблемы с трудностями характера. У нее и раньше отмечались проблемы с тем, что она ревновала свою старшую сестру к друзьям.
Две сестры неплохо ладили между собой, но их отношения всегда страдали из-за навязчивости младшей - отбить от сестры любого, кто оказался рядом с ней (будь то мальчик, девочка или взрослый человек, что-либо значащий для нее).
Когда девочка была в определенной возрастной категории (от шести до восьми лет) эта роль - довольно маленькой - казалась всем довольно забавной, но постепенно это привело к возникновению ситуации серьезной угрозы для партнерства, которую невозможно было решить, не причиняя вреда обеих сторонам.
Неудивительно, что алчность этой жадной девушки касалась не только людей. Она склонна к перееданию (очевидно, это ее защита от тревоги), иногда она страдает очень сильным избыточным весом. Любые попытки соблюдать диету вызывают у нее тревогу и эмоциональное расстройство, что явно очень сильно отличается от нормального здорового Я.
У сестры, напротив, ярко выраженная тенденция к аскетизму. Она явно депрессивного типа, и здесь опять же мы видим явный контраст с ее неумеренной во всех отношениях сестрой; периодически она вообще бывает совершенно равнодушной к еде, часто оставляя всю еду на тарелке.
Случай 5. Далее следует краткое описание случая мальчика, у которого отмечались следующие изменения (от замкнутости до жадности). Тому (пятнадцать лет) угрожает исключение из государственной школы по причине того, что он плохо успевает в школе. При первом знакомстве он производит достаточно хорошее впечатление (что называется, все в меру - в его пользу). Его 1Q равен 120, и в разговоре он кажется достаточно смышленым. У него есть младший брат и сестра.
У Тома изменился характер, когда он пошел в государственную школу в тринадцать лет, В подготовительной школе у него были хорошие отношения с одноклассниками, он вел себя ровно и достаточно открыто.
Как только он перешел в государственную школу, у него сразу же начались неприятности. Вот выдержки из накладных Директора школы: «Сначала это проявлялось в общей неопрятности; потом он стал крушить мебель и все подряд. Невнимательный на уроках и неспособный сконцентрироваться. Частые проблемы с учителями и никакого эффекта от наказаний. Директор школы в полной растерянности и не знает уже, как на него повлиять. (Надо сказать, что данный директор не так часто прибегает к наказаниям, но именно этот мальчик вообще никак и ни на что не реагирует - будь то просто беседы или наказание).
Иными словами, у Тома возникли проблемы с характером с тех пор, как он покинул подготовительную школу. По словам родителей, у него даже изменилось выражение лица; раньше он был таким открытым, а теперь - довольно капризным и все время норовящим обмануть. Также они обеспокоены тем, что он устроил какую-то вакханалию дома, испортив ножом мебель и многие вещи в собственной комнате. Здесь следует отметить, что свою комнату он всегда очень любил.
В том, что представляет для нас интерес здесь, - наряду с изменениями характера можно также видеть, как запрет на жадность сменился алчностью. Во время этих характерологических изменений он стал поправляться, - несмотря на то, что всегда был худым, - и у него появился более чем здоровый аппетит с компульсивным желанием переедания.
Подобные изменения аппетита могли пройти незамеченными, но это резко контрастирует с его отношением к еде, которое было неизменным с самого раннего детства до конца периода подготовительной школы. Тогда его совсем не интересовала еда, и никто не мог привлечь его на свою сторону едой.
Для того, чтобы дойти до самых глубин (трудности с кормлением) нужно было вернуться к проблемам с грудью в три месяца, а затем в шесть месяцев - вторичные запоры. В девять месяцев ребенок весил всего девять фунтов; потом он стал развиваться вполне неплохо, хотя по-прежнему очень мало ел, а его масса тела была незначительное. Поэтому мы можем говорить о том, что болезнь этого мальчика началась именно тогда, когда ему было три месяца.
Няня, которая пришла в семью, когда мальчику было три года, описывает, что каждый из членов семьи пытался накормить его из ложечки; с другой стороны, это действительно было единственной возможностью хоть как-то его накормить.
Насколько мне известно, в педиатрии в случае такого рода про- гблем, связанных с кормлением, в дальнейшем также возможны сильнейшие осложнения!
Важность этого случая, - пусть в данном случае мы и имеем очень краткое описание, - состоит в том, что мы можем наглядно видеть, как на протяжении 10-12 лет мальчик был склонен к подавлению аппетита в качестве защиты от беспокойства. Посредством этих симптомов ему удавалось оставаться довольно милым и социальным существом, потому что он вполне мог обходиться без еды. Однако, без веры в собственную добродетель (или других) он не мог жить полной жизнью; по крайней мере он не мог жить и оставаться психически здоровым.
А теперь мне бы хотелось обратить внимание на очень ранний возраст, когда человек может попытаться решить проблему мнительности, став подозрительным к еде. Самые первые месяцы младенчества довольно сложны для понимания, но очевидно то, что в девять и десять месяцев этот механизм (сомнения по поводу еды, пытаясь скрыть неуверенность в отношении любви) может быть использован в полной мере.
В своем следующем описании я постараюсь привести детали именно в той последовательности, как я столкнулся с этим в консультации. В самом конце я расскажу о таких нарушениях, как расстройство аппетита.