Боль в области послеоперационного шва
В большинстве случаев диагностика раневой инфекции или гематомы осуществляется при проведении осмотра. Ограниченная эритема и индурация — признаки поражения поверхностных слоев кожи и подкожно-жировой клетчатки. Симптом флуктуации характерен для подкожного абсцесса. Если при пальпации в глубоких слоях определяется образование, необходимо исключить гематому, абсцесс и грыжу (рис. 32-1).
При наличии признаков целлюлита необходимо точно определить, какова распространенность инфекционно-воспалительного процесса. Крайне важно в этой ситуации провести дифференциальную диагностику с некротизирующим фасциитом. Это редкое осложнение зачастую имеет такие же признаки, как абсцесс послеоперационного шва, но эритема и индурация сопровождаются экхимозами, затрагивают более глубокие слои тканей, а сама область шва при пальпации крайне болезненна. Нередко у пациентки выявляются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет или различные иммуннодефицитные состояния. Некроз апоневроза и подкожной клетчатки можно заподозрить, если зондировать рану стерильным зондом с ватным копчиком. Таким образом можно установить целостность апоневроза, Если объем отделяемого значителен или отделяемое имеет сходство с мочой, проводится исследование с применением индиго кармина или метиленовым синим, что позволяет выявить ранение мочевого пузыря и уретры. Красители могут вводиться внутривенно (в физиологическом растворе; или инстиллироваться в мочевой пузырь через катетер. Во влагалище помещают тампон, и если имеется пузырно-влагалищный или мочеточниково-влагалищный свищ, тампон окрашивается в синий цвет. При ранении кишки и выделении ее содержимого в рану, кроме того, имеются признаки снижения моторики кишечника. Однако если кишечное содержимое дренируется только чрескожно, в рану, а не интрапе- ритонеально, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Для диагностики энтерокутанного свища проводят тест с активированным углем.
Рис. 32-11 Дифференциальный диагноз объемных образований в области швов после лапароскопической операции: гематома, абсцесс, грыжа.
Боль в животе
Боль в животе, пожалуй, является наиболее частым симптомом, с которым пациентки после гинекологических операций обращаются в отделение неотложной помощи. Боль в животе может иметь различную этиологию. В первые 24 ч она, как правило, обусловлена задержкой мочи. Диагноз следует заподозрить, если пациентка отмечает отсутствие мочеиспускания и сильную боль, а по средней линии в надлобковой области пальпируется увеличенный мочевой пузырь. Чаще такие симптомы вызваны воспалительными заболеваниями мочевых путей: циститом или пиелонефритом. Симптомами цистита являются болезненность при пальпации в надлобковой области, дизурия, в ряде случаев появляются острые позывы к мочеиспусканию, учащение мочеиспускания. При пиелонефрите отмечается положительный симптом поколачивания, часто ему сопутствует лихорадка и лейкоцитоз. Одновременно могут присутствовать боль в животе и другие признаки цистита. В общем анализе мочи отмечается бактериурия, пиурия, эстераза лейкоцитов, иногда — гематурия.
Дифференциальная диагностика других причин появления болей в животе в послеоперационном периоде зачастую сложна. При внутрибрюшном кровотечении отмечаются симптомы раздражения брюшины, позже к ним присоединяется снижение гемоглобина. Обычно у пациентки можно выявить изменения показателей сердечно-сосудистой системы различной выраженности, начиная от ортостатической гипотензии и тахикардии и заканчивая гипо- волемическим шоком.
Инфекционные осложнения операции (например, пельвиоперитонит, воспалительные изменения культи влагалища) характеризуются появлением перитонеальных симптомов, лихорадки и лейкоцитоза. Возможно развитие разлитого перитонита, но чаще наблюдается локальная болезненность при пальпации области оперативного вмешательства.
Боль в животе также может быть признаком ранения мочевого пузыря или мочеточника. Истечение мочи в брюшную полость сопровождается появлением перитонеальных знаков и лейкоцитозом. Такие осложнения сопровождаются лихорадкой только в случае ранения мочевых путей, произошедших на фоне имеющихся воспалительных заболеваний. При обструкции мочеточника, наоборот, пациентки жалуются на сильную боль в пояснице, а симптомы раздражения брюшины отрицательные. Если в общем анализе мочи выявляется изолированная гематурия, следует заподозрить ранение мочевых путей. Гематурия, пиурия и бактериурия могут быть симптомом ранения, осложнившегося вторичным инфицированием, либо, что наблюдается чаще, просто инфекцией мочевых путей. И наконец, гематурия отсутствует при полной обструкции мочеточника.
Осложнением со стороны желудочно-кишечного тракта обычно является кишечная непроходимость. Для нее характерны схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота. Формирование грыжи в области введения троакара при лапароскопических операциях сопровождается механической обструкцией кишечника. При пальпации в области послеоперационного шва может отмечаться болезненность, а в ряде случаев — образование. Перфорация толстой кишки приводит к развитию перитонита, функциональной непроходимости кишечника, что иногда осложняется развитием сепсиса. В отличие от этого, при ранении тонкой кишки более ха
рактерно развитие динамической кишечной непроходимости (она развивается вследствие раздражающего действия содержимого на брюшину), а признаки инфекционного процесса встречаются реже.
Патологические выделения и кровотечение из влагалища Кровяные и иные патологические выделения могут наблюдаться после малых влагалищных операций и гистерэктомии. Наиболее часто пациентки предъявляют жалобы на обильные кровяные выделения из половых путей. У 10% пациенток после конизации шейки матки развивается столь выраженное кровотечение, что это заставляет их обратиться к врачу (обычно это происходит между 7-ми 10-м днем после операции). Осмотр в зеркалах позволяет определить источник кровотечения на шейке матки. Для выскабливания матки или гистероскопии обильное маточное кровотечение не характерно. В течение недели после гистерэктомии, выполненной как абдоминальным, так и влагалищным доступами, могут быть кровяные выделения из половых путей. Если кровь алая, необходимо тщательно осмотреть культю влагалища, обычно это позволяет установить источник кровотечения. Темные кровяные выделения могут свидетельствовать об опорожнении во влагалище гематомы культи.
Проведение хирургических манипуляций, наложение швов приводят к различным изменениям флоры влагалища. Эти изменения касаются исключительно сводов влагалища и не являются симптомами инфекции тазовых органов и брюшины. Если же отмечается выраженная болезненность при пальпации органов таза и лейкоцитоз, выставляется диагноз пельвиоперитонита. Наличие гноевидного отделяемого из влагалища свидетельствует о развитии инфекционного осложнения в области оперативного вмешательства. Характер отделяемого можно точно определить при микроскопии нативного мазка: в случае гнойных выделений будут определяться лейкоциты в больших количествах. После малых гинекологических операций иногда развивается цервицит, характеризующийся болезненностью при пальпации шейки матки и появлением отделяемого из цервикального канала. Эндометрит и параметрит клинически проявляются так же, однако отмечается болезненность матки и придатков при их пальпации. В некоторых случаях при параметрите появляются симптомы раздражения брюшины, лихорадка, общее недомогание.
Если после гистерэктомии отмечаются обильные выделения с неприятным запахом, следует заподозрить инфекцию культи влагалища. Целлюлит культи характеризуется индурацией и болезненностью при пальпации в области свода. При формировании абсцесса в своде при пальпации или с помощью УЗИ можно определить объемное образование (рис. 32-2). Оба осложнения сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом.
При наличии обильных выделений из половых путей необходимо исключить кишечно-влагалищный и пузырно-влагалищный свищи. Везиковагинальный свищ характеризуется непроизвольным истечением прозрачной жидкости (мочи). Это осложнение чаще развивается у пациенток, страдающих рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевых путей. Формирование энтеровагинального свища сопровождается выделением из половых путей кишечного содержимого, характеристики которого зависят от локализации свищевого хода. Если в образование свища вовлечена прямая или сигмовидная кишка, будет отмечаться выделение каловых масс из влагалища. Если же затронута тонкая кишка, развиваются выраженные воспалительные изменения вульвы и влагалища, так как содержимое тонкой кишки обладает раздражающим действием.
Рис. 32—2. Абсцесс культи влагалища после гистерэктомии характеризуется образованием пальпируемого или определяемого с помощью УЗИ образования в своде (указано стрелкой).
Лабораторная диагностика
Вне зависимости от того, какие жалобы предъявляет пациентка, перенесшая оперативное вмешательство, при поступлении в отделение неотложной помощи диагностически ценную информацию предоставляют данные общего анализа мочи и клинического анализа крови. Как сказано выше, одними из первых симптомов тяжелых послеоперационных осложнений могут быть лейкоцитоз и анемия. С помощью общего анализа мочи можно диагностировать ранения и инфекции мочевых путей, которые занимают большую долю среди всех послеоперационных осложнений. Если в общем анализе мочи выявляется изолированная гематурия, следует заподозрить ранение мочевых путей. Гематурия, пиурия и бактериурия могут быть симптомом инфекции мочевых путей или их ранения, осложнившегося вторичным инфицированием.
Ценную информацию предоставляют радиологические исследования. Если подозревается, что осложнение затрагивает органы брюшной полости, проводится обзорный снимок живота и рентгенография верхнего отдела брюшной полости, включая диафрагму. Наличие свободного воздуха под диафрагмой более чем через 2 суток после лапароскопической операции или более чем через 7 суток после лапаротомии является симптомом ранения кишечника. Реже причиной появления газа в брюшной полости является сформировавшийся влагалищно-перитонеальный свищ. При проведении лапароскопии в брюшную полость инсуффлируется газ, поэтому он может определяться под диафрагмой, если рентгенологическое исследование проводится вдень операции. Во время лапароскопии используется СО2, который быстро абсорбируется. Наличие газа в поддиафрагмальном пространстве через сутки после лапароскопической операции является характерным признаком ранения кишечника.
При лихорадке или болях в животе у пациентки, перенесшей гистерэктомию, диагностику облегчает проведение УЗИ. Для абсцесса культи влагалища характерно наличие осумкованной жидкости, определяющейся при этом исследовании. Абсцесс может быть дренирован трансвагинально. В некоторых случаях для определения локализации абсцессов проводится компьютерная томография.