В условиях отделения неотложной помощи, без консультации акушера-гинеколога, может быть назначено лечение лишь небольшого числа послеоперационных осложнений. Многие осложнения на ранних стадиях не имеют яркой клинической картины; течение заболевания описывается как дискомфорт, наблюдающийся в норме после вмешательства. Без консультации гинеколога врач отделения неотложной помощи может проводить лечение поверхностной раневой инфекции и воспалительных заболеваний мочевых путей, после того как исключена вероятность их ранения.
При поверхностных раневых инфекциях необходимо определить, какие слои вовлечены в воспалительный процесс, и исключить абсцедирование и нарушение целостности апоневроза. Если диагностирован абсцесс, но апоневроз не затронут, рана полностью раскрывается, тщательно санируется, затем изолируется стерильными марлевыми салфетками с йодоформом. При ограниченном воспалительном процессе лечение может проводиться в амбулаторных условиях, перевязки осуществляются ежедневно. Часто назначаются системные антибиотики, но их эффективность в случае локализованной инфекции может быть небольшой. Наличие признаков дефекта апоневроза, целлюлита или фасциита является показанием для консультации гинеколога. Специалист должен определить, имеются ли показания для госпитализации. В стационаре проводят хирургическую обработку раны, назначают антибактериальную терапию.
При появлении кровотечения после конизации шейки матки лечение может проводиться в условиях отделения неотложной помощи. Если определяется конкретный сосуд, являющийся источником кровотечения, рекомендуется наложение швов. При диапедезном или аррозивном кровотечении выполняется тампонада иссеченного участка гемостатическими материалами, например окисленной целлюлозой.
Ряд осложнений со стороны мочевых путей, возникающих после гинекологических операций, могут эффективно лечиться в отделении неотложной помощи. Задержка мочи после лапароскопических вмешательств является показанием к катетеризации мочевого пузыря. Если отклонений в общем анализе мочи нет, пациентка наблюдается в отделении до тех пор, пока не помочится самостоятельно. В случаях, когда объем остаточной мочи небольшой (менее 100 мл), пациентка может быть выписана домой. Ей рекомендуют обратиться к врачу, если проблемы с мочеиспусканием возникнут вновь. Если же объем остаточной мочи значительный (более 100 мл), пациентка также выписывается домой, но с катетером в мочевом пузыре и мочеприемником. Повторный осмотр проводят на следующие сутки. Обычно ишурия самостоятельно проходит в течение 24 ч. До нормализации мочеиспускания пациентке отменяют препараты, способные вызывать задержку мочи (например, наркотические анальгетики).
Лечение пиелонефрита и цистита может проводиться в условиях отделения неотложной помощи только в случае отсутствия гематурии и выраженной болезненности при пальпации живота. При положительном симптоме поколачивания после хирургического вмешательства на тазовых органах необходимо провести внутривенную пиелографию или УЗИ почек Целью проведения этих исследований является исключение обструкции или ранения мочеточника. При выявлении гематурии или симптомов поражения органов брюшной полости необходима консультация гинеколога.
Рекомендации при выписке и повторные осмотры
При любых послеоперационных осложнениях, лечение которых проводилось в отделении неотложной помощи, важно осуществлять повторные осмотры пациентки. Если существует возможность, проводится телефонная или очная консультация с гинекологом-хирургом. То, что может казаться минимальным нарушением, в ряде случаев оказывается первым симптомом тяжелого, потенциально опасного для жизни послеоперационного осложнения. В большинстве случаев повторные осмотры проводятся через 24-48 ч, обычно вместе с гинекологом-хирургом. Симптомы раневой инфекции, задержки мочи и инфекции мочевых путей должны быстро регрессировать после назначения лечения. Если улучшения не отмечается или даже пациентка отмечает ухудшение, необходимо исключить более серьезные осложнения.
Показания к консультации специалиста и госпитализации
В связи с высоким риском развития потенциально опасных осложнений в подавляющем большинстве случаев послеоперационных пациенток должен проконсультировать гинеколог. Даже если осложнение является легким и назначено лечение, при повторных осмотрах должен присутствовать гинеколог- хирург. При проведении оперативного лечения осложнения развиваются неизбежно. Однако несвоевременная их диагностика и назначение лечения утяжеляют их течение.
Если существуют сомнения, что раневая инфекция имеет поверхностный характер, необходимо вызывать гинеколога. Его задача состоит в исключении наличия дефектов апоневроза, целлюлита и фасциита. При наличии гематурии у пациентки с воспалительными заболеваниями мочевых путей или симптомов поражения органов брюшной полости, гинеколог исключает ранение мочевого пузыря или мочеточника. Консультация специалиста необходима также, если пациентка жалуется на боль в животе или имеются признаки перитонита.
Консультацию гинеколога рекомендуется проводить и в случае, если у перенесшей оперативное лечение пациентки имеются обильные выделения из половых путей. Обильные выделения из половых путей могут быть симптомом инфекционно-воспалительных процессов.
При развитии после малых гинекологических операций инфекционных осложнений, затрагивающих только матку или ее шейку (т. е. локализованных), назначают пероральные антибиотики. Если же после малых операций наблюдается подъем температуры тела или лейкоцитоз или при наличии любых признаков инфекции после гистерэктомии, необходима консультация гинеколога.
Лечебно-диагностические мероприятия
Обработка и перевязка инфицированных ран
Пациентку укладывают на спину, область раны обрабатывают и обкладывают стерильными салфетками. С помощью стерильного зонда, кончик которого покрыт ватой, аккуратно зондируют рану. При появлении гнойного отделяемого рану открывают, по возможности, на всем протяжении. Основание раны также зондируют, чтобы определить наличие повреждений глубоких тканей. Если отделяемое при этом не определяется, рану обильно промывают раствором (физиологический раствор и 5% раствор перекиси водорода, взятые в равных объемах). После обработки рана должна быть чистой, а ее края слегка кровоточить. Если вокруг раны определяются некротические массы, их отграничивают и вызывают на консультацию гинеколога. Он должен определить наличие показаний к хирургической обработке раны с иссечением краев. В случаях, когда некротических изменений краев раны нет, ее тампонируют стерильными макрелевыми салфетками с йодоформом до уровня кожи Затем сверху укладывают большие салфетки, повязка фиксируется. Пациентка должна часто приходить на перевязки и повторные осмотры — до тех пор, пока в дне раны не образуется грануляционная ткань.
Диагностика ранений мочевого пузыря с помощью введения индигокармина При наличии после гинекологической операции большого объема водянистых выделений из половых путей или из надлобковой послеоперационной раны необходимо исключить ранение мочевого пузыря. Для этого проводится исследование с красителями (индиго кармином или метиленовым синим). Красители могут инсталлироваться в мочевой пузырь через катетер. Для этого их разводят в физиологическом растворе из расчета 2 мл на 2 л раствора. На область послеоперационной раны накладывают марлевые салфетки и оценивают их цвет через 10-20 мин. Прокрашивание салфеток в синий цвет свидетельствует о ранении мочевого пузыря. При наличии выделений из половых путей после гистерэктомии во влагалище помещают тампон. Тампон удаляют через 20-30 мин. Если имеется пузырно-влагалищный свищ, тампон окрашивается в синий цвет. Альтернативная методика предполагает введение 5 мл индиго кармина внутривенно. Метиленовый синий не рекомендуется вводить внутривенно, так как это связано с высоким риском развития гемолитической анемии.