В ряде случаев клиническая манифестация герпесвирусной инфекции сопровождается выраженными симптомами, что заставляет пациентку обращаться к врачу. Вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) обычно передается при половых контактах. Клинические проявления инфекции развиваются на третьи-седьмые сутки от момента заражения. Около 80-8596 герпетической инфекции гениталий вызвано ВПГ- 2, оставшиеся 15-20% — ВПГ-1. Довольно часто первичное инфицирование протекает бессимптомно или клинические признаки выражены незначительно. Но в некоторых случаях клиника развернутая и приводит к снижению трудоспособности пациентки. Как правило, пациентки предъявляют жалобы на острую боль в области наружных половых органов, также возможны дизурия и задержка мочеиспускания. Боль в паховой области и внизу живота связана с лимфаденопатией, которая часто встречается при первичном инфицировании. Характерно наличие общих симптомов, таких как головная боль, мышечные боли, общее недомогание и лихорадка.
Изменения кожных покровов могут быть довольно большими по площади, с вовлечением малых и больших половых губ, кожи перианальной области, вульвы, преддверия влагалища и слизистой влагалища, шейки матки. При первичной инфекции часто наблюдаются водянистые обильные выделения из половых путей. На ранних стадиях заболевания характерно появление множества везикул, расположенных на фоне эритематозно измененной кожи. Везикулы легко вскрываются, появляются язвенные дефекты (рис. 29-1)
Отдельные пузырьки могут сливаться, образуя большие пузыри. что впоследствии приводит к появлению язвенных дефектов большой площади. Поверхностное изъязвление может затрагивать слизистую влагалища и шейки матки. В ряде случаев на влагалищной порции шейки матки могут определяться грибовидные некротические массы, которые могут быть приняты за проявления инвазивного рака шейки матки. При пальпации шейка матки может быть болезненна, легко кровоточить при дотрагнвании. Часто наблюдается паховая лнмфаденопатия. Первичные изменения могут персистировать без лечения от 2 до 6 месяцев.
В некоторых случаях наряду с симптомами первичного инфицирования могут наблюдаться признаки менингита. Пациентка жалуется на сильную головную боль и или нарушение зрения, отмечается репщность затылочных мышц. В редких случаях при первичной манифестации инфекции развивается энцефалит. При поражении крестцового сплетения возникает нарушение мочеиспускания. Однако причиной нарушения мочеиспускания чаще являются воспалительные заболевания уретры и мочевого пузыря.
Диагностика
Диагноз, как правило, ставится на основе клинической картины. Тем не менее он должен быть подтвержден культуральным исследованием, выявлением антигена с помощью иммунофлуоресцентного анализа или методом ELISA [I-7. 18, 19]. До подтверждения диагноза лабораторными методами пациентке не стоит говорить, что она болеет заболеванием, передающимся половым путем. Информация о ИППП часто меняет отношение пациентки к своему партнеру, а также впоследствии может отразиться на методе родоразрешення. Хотя клинические проявления генитального герпеса имеют ряд особенностей, правильный диагноз ставится не всегда. Важно уточнить, каким типом вируса простого герпеса вызвано.
Рис. 29-1. Первичный генитальный герпес. Через неделю от начала заболевания появились множественные болезненные язвы.
Герпесвирусная инфекция может проявляться следующими симптомами:
- Поражение ротовой полости (язвы, волдыри)
- Фарингит
- Поражение желудочно-кишечного тракта
- Пневмония
- Гепатит
- Герпетический панариций
- Кератит
- Герпетическая экзема
- Поражения гениталий
- Диссеминированная инфекция
- Энцефалит
Инфекция новорожденных
При наличии у пациентки лихорадки, изменений когнитивных или эмоциональных функций, нарушения сознания, судорог необходимо исключить герпетический менингоэнцефалит, для чего проводят люмбальную пункцию. В спинномозговой жидкости в этом случае выявляются лейкоциты (от 5 до 1000), в ранней фазе заболевания — преимущественно ПЯЛ, в более поздние сроки — моноциты. Глюкоза в пределах нормы (40-80 мг или нс менее 40% от концентрации глюкозы в сыворотке крови), содержание белка — не более 100 мг (норма — менее 50 мг). Мснингоэнцсфалит. вызванный ВПГ-2, протекает легче, чем ВПГ-1. У всех пациентов с фотофобией или головной болью определяют наличие мененгиальных знаков и исключают ВПГ менингоэнце- фалит. Лечение заключается в экстренном введении ацикловира парентерально.
Лечение
Первичная герпетическая инфекция
Лечение проводят по одной из следующих схем:
- Ацикловир 200 мг 5 раз в день в течение 10 дней или по 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней;
- или Валацикловир 1000 мг 2 раза в день в течение 10 дней;
- или Фамцикловир 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней.
Рецидив герпетической инфекции
Лечение проводят по одной из следующих схем:
- Ацикловир 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней или по 800 мг 2 раза в день в течение 5 дней; или
- Валацикловир 500 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней;
- или а Фамцикловир 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
Супрессивная терапия
Лечение проводят по одной из следующих схем:
- Ацикловир 400 мг 2 раза в день;
- Валацикловир 1000 мг 1 раз в день; или
- Фамцикловир 250 мг 2 раза в день в течение 1 года.
Лечение диссеминированной герпетической инфекции
(пневмония, гепатит, заболевания ЦНС — менингит, энцефалит):
- ацикловир 5-10 мг/кг внутривенно каждые 8 ч до разрешения заболевания.
Повторные осмотры
Пациентов, инфицированных ВПГ 2, следует известить что риск рецидива генитального герпеса составляет 90%. Если рецидивы будут возникать часто, то им будет назначена дополнительная супрессивная терапия ацикловиром, фамциклови ром или валацикловиром. Также необходимо рассказать о риске ведения родов через естественные родовые пути при активной герпесвирусной инфекции.
Всех пациентов необходимо информировать что ВПГ передастся половым путем и о возможности инфицирования партнера, даже если у пациентки нет явных изменений слизистой и кожи.