Сифилис

Частота первичного и вторичного сифилиса в США с 1990 г. постепенно снижается [2]. Согласно данным Центров по кон­тролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), в 1998 г. было зарегистрирова­но 6993 случая первичного и вторичного сифилиса (2,6 слу­чая/100 000 населения). Максимальная заболеваемость при­ходится на южные регионы (5,1 случая/100 000 населения), на среднем западе — 1,9 случая/100 000, на западе — 1,0/100 000, на северо-востоке — 0,8 случая /100 000. В 1999 г., сог­ласно отчету CDC, на территории США было зарегистриро­вано 6657 случаев первичного и вторичного сифилиса. И по-прежнему максимальная заболеваемость отмечается в юж­ных штатах (4,5 случая/100 000) и на среднем западе (от 1,9 до 2,2 случаев/100 000).

Возбудителем заболевания является бактерия семейства спирохеты — Treponema pallidum. Передача возбудителя осу­ществляется преимущественно половым путем. Возможно за­ражение через поврежденную дерму, при контакте с кровью при гемотрансфузии, во время родов, внутривенном употреб­лении наркотических веществ (если инъекции одной иглой производят несколько человек). Передача возбудителя возмож­на при оральных сексуальных контактах, через поцелуй (если у партнера имеется нарушение целостности слизистой). Транс­плацентарный способ передачи возникает в результате гема­тогенной диссеминации, поэтому во время беременности про­водится скрининг на сифилис.

Выделяют несколько стадий сифилиса:

Первичный сифилис. Длительность стадии составляет до трех месяцев, у женщин первичный сифилис выявляется ред­ко, так как язвенные поражения или шанкр протекают бес­симптомно. Обычно женщины не обследуют самостоятель­но свои половые органы, поэтому шанкр выявляется только в случаях, когда он расположен в области вульвы.

Вторичный сифилис. Развивается через 3-6 недель после появления признаков первичного сифилиса, в этой ста­дии высока контагиозность. Выделяют две фазы вторич­ного сифилиса: 1) ранняя латентная фаза может проте­кать как бессимптомно, так и с выраженной клинической картиной, длительность фазы достигает 1 года, вероят­ность инфицирования других лиц высокая; 2) поздняя ла­тентная фаза возникает более чем через 1 год после ин­фицирования. Как правило, протекает бессимптомно, дли­тельность этой фазы иногда достигает 10 лет. Во время бе­ременности может происходить инфицирование плода, однако, если беременность наступает у пациентки, стра­дающей сифилисом более 4 лет, вероятность инфициро­вания плода небольшая.

Третичный сифилис. Включает в себя поражение сердечно­сосудистой и центральной нервной систем.

Всем пациентам, у которых выявляется сифилис, необхо­димо провести обследование на ВИЧ.

Первичный сифилис

Первичный сифилис характеризуется наличием шанкра. Шанкр — безболезненная одиночная язва с плотным ос­нованием. При вторичном инфицировании шанкра воз­можно появление гноевидного отделяемого и болезнен­ности.

Шанкр может иметь любую локализацию, но наиболее часто — на малых и больших половых губах, преддверии ила галища, стенках влагалища, шейке матки и в перианальной области. Часто сопутствует двусторонним паховая лимфаденопатия.

Диагностика первичного сифилиса проводится либо с помощью микроскопии в темном поле, либо на основе се­рологических исследований. /1ля диагностики ранней ла­тентной фазы вторичного сифилт а тсмиополвпаи микроскопия также может применяться (исследованию подлежат отделяемое шанкра, макопапулярпой сыпи, широкие конди­ломы). Всем пациентам с подозрением на сифилис прово­дят серодиагностику. Через 3 недели после заражения у 75'*, больных выявляются неспецифичные (VI'RL, RPR) или спе­цифичные (МНА-ТР, FTA-ABS) антитела. Пели при первичном исследовании был получен отрицательный результат, иссле­дование повторяют через 1 месяц. При первичном обследо­вании на сифилис проводят нетрепонемные скрининговые тесты: реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном (RPR -Rapid Plasma Reagin) или реакцию преци­питации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL — Veneral Disease Research Laboratory) [5|. Если неспецифичные тесты дают положительный результат, для подтверждения диагноза выполняют реакцию иммуноф­луоресценции с абсорбцией (FTA-ABS) или определение ан­тител с помощью реакции микрогеммаглютинации (МНА- ТР). Реакции FTA-ABS и МНА-ТР обладают высокой специ­фичностью и в ряде случаев остаются положительными в те­чение всей жизни. Однако эти исследования выполняют толь­ко с целью исключить ложно положительные результаты не- трепонемных тестов [6,7]. У 15-25% пациентов, прошедших лечение, через 2-3 года серологические тесты дают отрица­тельный результат.

Если у пациентки подозревается первичный сифилис, ей проводят скрининговый нетрепонемный тест (например, VDRL). У 70% инфицированных VDRL положителен; если от­рицателен, то для точности диагностики исследование прово­дят еще 1 раз через 1-3 месяца. Проведение повторного ис­следования обязательно, так как выявление сифилиса необхо­димо для назначения лечения и профилактики его передачи другим лицам.

Если нетрепонемные и трепонемные тесты положитель­ны, титр антител более 1:16, но видимых изменений слизи­стых или кожных покровов нет, это свидетельствует о том, что у пациентки вторичный сифилис, а не первичный. Если достоверно известно, что в течение прошедшего года паци­ентке проводился нетрепонемный тест, и он был отрица­тельным, следует считать, что в настоящее время — ранняя латентная фаза. В случае отсутствия свидетельств отрица­тельного теста ранее — поздняя латентная фаза. Некоторые исследователи рекомендуют всех пациентов с поздней ла­тентной фазой и диагностическим титром при нетрепонем- ных реакциях менее 1:32 обследовать на наличие нейроси­филиса. Приблизительно у 20% больных с поздним латент­ным сифилисом нетрепонемные тесты (VDRL и RPR) отри­цательные. Пациентам с положительными FTA-ABS или МНА- ТР выполняют люмбальную пункцию, спинномозговую жид­кость исследуют методом VDRL. Если тест положителен, то это подтверждает диагноз нейросифилиса. Отрицательный же результат не исключает нейросифилис. Увеличение ко­личества лимфоцитов в цереброспинальной жидкости (более 5/мм³) и белка (более 45 мг/дл), как правило, свидетель­ствует о поражении ЦНС.

Для контроля эффективности терапии первичного и вто­ричного сифилиса также используются нетрепонемные тес­ты, VDRL или RPK проводят по месту жительства через 3-4 ме­сяца после окончания терапии. Об эффективности проведен­ного лечения свидетельствует 4-кратное снижение титра. Че­рез 6-8 месяцев после окончания лечения — восьмикратное снижение титра [8,9]. У пролеченных пациентов с первичным сифилисом через 1 год тесты должны быть отрицательными, в случае латентного сифилиса — снижение титра антител. Низкий титр антител определяется через 2 года после прове­денного лечения приблизительно у 50%. Четырехкратное уве­личение титра свидетельствует о реинфекции.

Ложноположительные результаты при нетрепонемных тес­тах могут возникать на фоне вирусной или бактериальной инфекции, в том 41 инфекциях (например, болезнь Лайма), лихорадки, после недавно перенесенной вакци­нации. во время беременности. Ложноположительные тесты встре­чаются у пациентов, инфицированных ВИЧ. Другими причина­ми ложноположительных результатов VDRL, RPR, ART (автомати­зированный реагиновый тест) может быть наличие аутоиммун­ных заболеваний, хронической бактериальной инфекции, упот­ребление наркотических препаратов. Несмотря на высокую спе­цифичность трепонемных тестов (FTA-ABS, МНА-ТР), частота лож­ноположительных результатов составляет около 1%.

Диагностика

• При наличии язвенных поражений половых органов прово­дится дифференциальная диагностика между следующими за­болеваниями:
• Герпесвирусная инфекция (herpes simplex)
• Шанкроид (Мягкий шанкр)
• Венерическая лимфогранулема
• Паховая гранулема
• Травма
• Фурункулез
• Аллергическая реакция на медикаменты
• Болезнь Бечета
• Злокачественные новообразования

Можно следовать другой диагностической тактике: Безболезненное язвенное поражение, без признаков вторич­ного инфицирования

1. Если болезненности нет, то высока вероятность, что это си­филитический шанкр.
2. Поверхность скарифицируют до появления серозного экс­судата.
3. Одну или две капли отделяемого помещают на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют с помо­щью темнопольной микроскопии на наличие спирохет. Так­же возможно проведение прямого флуоресцентного анали­за на антитела к Т.pallidum (DFA-TP). Чувствительность и спе­цифичность DFA-TP составляет 86 и 100% соответственно.
4. Осуществляют забор венозной крови для проведения неспе­цифических нетрепонемных скрининговых исследований (VDLR. RPR), если тест положи телен, необходимо провести FTA-ABS или МНА-ТР.
5. Обследование пациентки на Neisseriagonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.
6. Проводят скрининго­вые исследования на гепатит В, гепатит С и ВИЧ.

Лечение

Лечение первичного сифилиса проводится с применением пе­нициллина G (2,4 млн Ед внутримышечно одномоментно или по 1,2 млн Ед в каждую ягодицу) 114|.

Небеременным пациенткам с аллергией на препараты пе­нициллинового ряда назначают тетрациклин по 500 мг 2 раза в сутки per os в течение 14 дней или доксициклин по 100 мг 4 раза в сутки per os н течение 14 дней. Переменные пациентки с аллергией па енициллин должны быть госпитализирова­ны для проведения дсссиситизации.

Вторичный сифилис

Симптомы раннего вторичного сифилиса очень разнообраз­ны: шанкр (в Российской классификации шанкр относят к про­явлению первичного сифилиса. — ll/лш. перев.), широкие кон­диломы, макулопапулярная сыпь, паховая лимфаденопатия, ли­хорадка, алопеция. В некоторых случаях заболевание проте­кает бессимптомно. У беременных частота бессимптомного течения выше, сифилис выявляется только при проведении скринингового исследования (RPR), И при первичном, и при раннем вторичном сифилисе, даже при бессимптомном тече­нии, возможно трансплацентарное проникновение возбуди­теля и инфицирование плода.

Диагностика

Во всех случаях диагноз ставится на основе положительных результатов серологических исследований. Обследование на сифилис проводят, если пациентка предъявляет жалобы на появление язв и эрозий в области гениталий, плоских, восковидных новообразований (широкие кондиломы), макулопапулярной сыпи на теле, включая ступни и ладони. Кондиломы обычно выявляются в перианальной области и на наружных половых органах. И кондиломы, и элементы сыпи при раннем латентном вторичном сифилисе содер­жат возбудителя. В ряде случаев заболевание протекает ати­пично: без каких-либо кожных изменений, но с лихорад­кой, головной болью, общим недомоганием, миалгией, фа­рингитом (т. е. с гриппоподобными симптомами). У неко­торых пациенток выявляется гепатоспленомегалия, призна­ки гепатита. Также возможны жалобы на выпадение волос, облысение. Дифференциальный диагноз вторичного сифи­лиса проводят с:

• Краснухой
• Корью
• Крапивницей на фоне приема медикаментов
• Мультиформной эритемой
• Ранними проявлениями саркомы
• Капоши
• Остроконечными кондиломами

Лечение

Лечение ранней латентной фазы вторичного сифилиса (ме­нее 1 года с момента инфицирования) проводится с примене­нием пенициллина G (2,4 млн Ед внутримышечно одномомент­но или по 1,2 млн Ед в каждую ягодицу).

При позднем латентном вторичном сифилисе назначают пенициллин G в суммарной дозе 7,2 млн Ед (по 2,4 млн Ед вну­тримышечно каждые 3 недели).

Дополнительные диагностические мероприятия

Пациентов с сифилисом необходимо обследовать на нейросифилис при наличии одного из нижеперечисленных сим­птомов:

• офтальмологические нарушения
• признак третичного сифилиса (гумма. аортит)
• неэффективность проводимого лечения
• сочетание позднего латентного сифилиса и ВИЧ-инфекции

Лечение

• Пенициллин G в дозе 18-24 млн Ед ежедневно (по 3-4 млн Ел каждые 4 ч) в течение 10-14 дней.
• Реакция Jarisch-Herxheimer

Симптомы реакции Ярнша-Герксгемера развиваются в тече­ние нескольких часов после инъекции пенициллина и вклю­чают в себя лихорадку и появление изменений кожи и сли­зистой. Считается, что причиной возникновения реакции является выброс цитокинов и фактора некроза опухолей-а в ответ на медикамент. Беременные пациентки должны на­ходиться под тщательным наблюдением в условиях родово­го отделения в течение 12 ч (проводится мониторинг состо­яния плода). Опубликованы данные о том. что осложнени­ем реакции Ярнша-Герксгемера может быть гибель плода