На первом этапе физикального осмотра определяют общее состояние пациентки и наличие ортостатических симптомов, свидетельствующих о гиповолемии.
В начале развития тяжелых заболеваний общее состояние пациентки может быть удовлетворительным. Наличие лихорадки не является достоверным признаком хирургических заболеваний.
Детальный осмотр
Системное проведение физикального осмотра позволяет врачу выявить необходимые данные и не пропустить клинически значимые симптомы.
Первоначально оценивают общее состояние пациента, наличие симптомов интоксикации, вынужденного положения. Пациенты с перитонитом лежат не шевелясь, так как любое движение усиливает боль. Колени прижаты к животу, что снижает внутрибрюшное давление. При почечной колике или любой другой висцеральной боли пациент мечется в постели в поисках позы, облегчающей боль. Отмечают наличие бледности, желтушности слизистых оболочек, их гидратацию. При осмотре кожных покровов выявляют наличие «сосудистых звездочек», которые встречаются при циррозе печени, беременности, коллагеновых системных заболеваниях. Влажные хрипы или ослабление везикулярного дыхания при аускультации свидетельствуют о заболевании легких.
Осмотр живота
Пациентку укладывают на кушетку с вытянутыми конечностями, оголяют живот. При осмотре отмечают форму живота, на личие асимметрии, растяжек, рубцов, опухолевидных образований, визуализируемой перистальтической волны или пульсации. Попросите ее потужиться, покашлять (при повышении внутрибрюшного давления возможно выявление послеоперационных, паховых, пупочных или бедренных грыж).
Если аускультативно определяется усиленная перистальтика или, наоборот, отсутствие перистальтики, то следует заподозрить кишечную непроходимость. Для выявления асцита определяют симптом волны и притупление перкуторного звука в отлогих местах. У пациенток с первично выявленным асцитом необходимо исключить рак яичников. О раке яичников свидетельствует наличие метастазов в областях проколов после лапароскопии или лапароцентеза. Точных данных о частоте рака яичников при первичном выявлении асцита у женщин нет, однако его необходимо исключить перед началом дифференциальной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.
До проведения пальпации попросите пациентку указать место, где максимально выражена боль. Во избежание произвольного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки эту область пальпируют в последнюю очередь. Релаксация мышц передней брюшной стенки облегчает пальпацию, поэтому попросите пациентку согнуть ноги в коленях. Пальпация живота проводится очень аккуратно, особое внимание уделяется пальпации отдельных органов, определению опухолевидных образований, локализации максимальных болевых ощущений, защитного напряжения мышц, перитонеальных симптомов.
Под произвольным защитным напряжением мышц передней брюшной стенки понимают ситуацию, когда пациент намеренно сокращает мускулатуру с целью предотвратить боль, возникающую в ответ на пальпацию. Непроизвольное защитное напряжение (ригидность) мышц передней брюшной стенки является рефлекторной. Перитониальные симптомы определяются при пальпации: одним из симптомов является резкое усиление болей при отдергивании руки (симптом Щеткина-Блюмберга). Другими симптомами раздражения брюшины является появление резких болей в животе при перкуссии по животу и по пятке. Отрицательные симптомы раздражения брюшины не исключают хирургических или прочих заболеваний, требующих экстренной медицинской помощи. При перекруте придатков матки, воспалительных заболеваний матки и ее придатков перитониальные симптомы, как правило, отрицательные, но только при раннем хирургическом или медикаментозном лечении возможно сохранение фертильности.
Существует ряд симптомов, специфичных для тех или иных заболеваний. Например, симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья) встречается при холецистите. Во время глубокого вдоха воспаленный желчный пузырь выходит за пределы реберной дуги и становится возможным его пальпация, что приводит к возникновению боли и рефлекторной остановке вдоха. Симптом Ровсинга — возникновение болей в правой подвздошной ямке при толчкообразном давлении на левую подвздошную область. Этот симптом характерен для острого аппендицита. Кроме него при остром аппендиците положительными являются симптом поясничной мышцы (усиление болей в правой подвздошной области при пассивном поднятии правого бедра) и симптом запирательной мышцы (усиление болей в правой подвздошной области при пассивной ротации бедра внутрь).
Ректальное исследование
Воспалительным заболеваниям желудочно-кишечного тракта часто сопутствуют парапроктиты, в том числе с образованием свищевых ходов. Признаками таких заболеваний являются кал с примесью крови, мелена или положительная проба на скрытую кровь. Болезненность в правой подвздошной области при ректальном исследовании может встречаться при остром аппендиците, воспалительных заболеваниях органов таза, внематочной беременности, однако чувствительность этого метода исследования низкая.
Влагалищное исследование
Показания для проведения влагалищного исследования
Литературные данные, касающиеся показаний для проведения в условиях отделения неотложной помощи влагалищного исследования у пациенток с болью в животе, представлены недостаточно убедительно. Согласно рекомендациям Американской коллегии врачей неотложной помощи (American College of Emergency Physician), пациенткам с четкими симптомами негинекологических заболеваний (например, с симптомами острого гастроэнтерита, холецистита, панкреатита, пиелонефрита) влагалищное исследование не проводится. Однако оно необходимо, если при дифференциальной диагностике предполагается возможность того или иного гинекологического заболевания. С помощью данного исследования определяют наличие образований в малом тазу, болезненности при пальпации, выделений из половых путей, в том числе и кровяных, патологии шейки матки или влагалища, проводится забор отделяемого для микроскопического и культурального исследования.
Достоверность данных влагалищного исследования
В последнее время был проведен ряд исследований, целью которых явилось установление истинной достоверности и надежности данных, полученных в результате классического влагалищного исследования. Выявлено, что при бимануальном исследовании, выполненном опытными врачами отделения неотложной помощи, у разных исследователей отмечается высокая вариабельность результатов. При проведении исследования. пациентка находилась под наркозом, в дальнейшем наличие образований было подтверждено в ходе хирургического вмешательства. Было показано, что у студентов-меди кои, интернов-гинекологов и практикующих акушеров гинекологов правильность полученных данных статистически не различалась. В ряде других исследований проводилось сравнение диагностической ценности бимануального исследования с данными ультразвуковой диагностики и лапаротомии. Точность бимануального исследования низкая, особенно если полученные при нем данные трактуются как норма. Множество учебников и статей ссылаются на то, что полученные при бимануальном исследовании данные могут подтвердить предполагаемый диагноз (например, болезненность при тракциях за шейку матки подтверждает диагноз воспалительных заболеваний матки или ее придатков). Однако достоверность этого метода исследования низкая, поэтому наличие или отсутствие того или иного симптома не должно принципиально влиять на дифференциальную диагностику.
В настоящее время установлено, что диагностическая ценность влагалищного осмотра зависит от опыта врача, взаимодействия с пациенткой, ее телосложения, наличия в анамнезе оперативных вмешательств. Кроме того, само по себе влагалищное исследование имеет некоторые ограничения как метод: не введены стандарты по проведению тракций за шейку матки, неясно, каким образом трактовать, болезненны они (и болезненны ли придатки матки при пальпации) или нет. Болезненность при проведении бимануального исследования может встречаться при различных негинекологических заболеваниях, в том числе инфекционных или воспалительных заболеваниях брюшины, патологиях выделительной и пищеварительной системы.
Тем не менее для определения наличия кровяных выделений, заболеваний влагалища и шейки матки, забора материала для лабораторных методов диагностики необходимо проводить влагалищное исследование. Для проведения дифференциальной диагностики требуется дальнейшее обследование пациентки. В настоящее время алгоритмы обследования и лечения пациенток с болью в животе не разработаны, тактика ведения таких пациенток зависит от анамнеза, данных, полученных в ходе физикального осмотра, возраста пациентки, наличия факторов риска тех или иных патологических процессов. Burstin и соавторы опубликовали рекомендации по обследованию пациенток с болью в животе, но предложенные ими алгоритмы основываются на клинической ситуации и не являются надежными.
Повторный осмотр
Достаточно часто при первом осмотре причину болей в животе определить не удается. Прогрессия (или разрешение) патологического процесса приводят к значительному изменению клинической картины. Часть исследований проводится с помощью инструментальных методов. В некоторых случаях для постановки диагноза проводится динамическое наблюдение за пациенткой или повторный осмотр через 12 ч.