При боли и животе н качестве дополнительных диагностических методов широко используются лабораторные и радиологические исследования. Из лабораторных методов следует упомянуть исследование мочи или крови на р-ХГЧ, клинический анализ крови, исследование печеночных ферментов, липазы, общий анализ мочи, электролиты сыворотки крови, азота мочевины и креатинина, посев отделяемого из цервикального канала. У пациенток пожилого возраста или с высоким риском ИБС проводят ЭКГ. Радиологические методы исследования включают спиральную компьютерную томографию, прицельную или обзорную КТ органов брюшной полости и малого таза, ультразвуковое исследование. Далее коротко будут обсуждены все перечисленные методы.
Лабораторные методы диагностики
Анализ мочи и крови на беременность Количественный анализ мочи методом ELISA определяет уровень р-ХГЧ выше 20 мЕД/мл, что позволяет выявить р-ХГЧ на 21-й день менструального цикла. Если в условиях отделения неотложной помощи проводится исследование с использованием тест-полоски, необходимо соблюдать рекомендации производителя, иначе возможно получение ложных результатов. Всем пациенткам репродуктивного возраста с болью в животе необходимо проводить скрининговое исследование мочи на беременность, так как при выявлении беременности алгоритм проведения дифференциальной диагностики, обследования и лечения меняется (например, запрещено использовать некоторые медикаменты, производить радиологические методы обследования).
При положительном тесте мочи на беременность и наличии жалоб на кровяные выделения из половых путей или боль внизу живота проводят количественное определение концентрации р-ХГЧ в сыворотке крови. И при маточной, и при внематочной беременности уровни р-ХГЧ будут повышены, но в различной степени. При внематочной и патологически протекающей маточной уровень р-ХГЧ ниже, чем при прогрессирующей маточной беременности того же срока гестации. Прогрессирующая маточная беременность в первые 38 дней после овуляции характеризуется линейным ростом концентрации р-ХГЧ на более чем 66% за 48 ч. Аномальное повышение концентрации р-ХГЧ (менее 66% за 48 ч) свидетельствует об аномально протекающей беременности. Чувствительность этого метода составляет 75%, специфичность — 93%. Снижение уровня р-ХГЧ встречается при замершей беременности, как маточной так и внематочной. Различается, однако, степень снижения: время полужизни гормона при внематочной беременности составляет приблизительно 7 суток, при маточной — 1,4 дня.
Чувствительность УЗИ при определении внематочной беременности (если концентрация р-ХГЧ в сыворотке крови менее 1000) составляет около 17%. Тем не менее не существует некого порогового уровня р-ХГЧ, при котором не показано УЗИ для исключения внематочной беременности. Также следует отметить, что если уровень р-ХГЧ превышает 50 000 мЕд/мл, внематочная беременность встречается редко.
Общий анализ мочи
Какие-либо изменения в общем анализе мочи помогают установить правильный диагноз и провести дифференциальную диагностику. однако чувствительность этих изменений различна при разных заболеваниях, и они не специфичны для заболеваний мочевыводящей системы. У 30% пациентов с острым аппендицитом в общем анализе мочи может выявляться гематурия или признаки воспалительных изменений. Изменения в общем анализе мочи могут встречаться и при различных гинекологических заболеваниях. Чувствительность исследования при гематурии зависит от исходного заболевания и от критериев гематурии (например, > 1 эритроцита пате зрения или > 5 эрптроцнтов/поле зрения). У 20% пациентов с нефратнтиазом гематурия отсутствует или количество эритроцитов в общем анализе мочи > 1/псше зрения. В исследовании, проведенном Воле и коллегами, у 51% пациентов, не страдающих нефралитназом по данным КТ, при микроскопии осадка был выявлен. 1 и более эритроцит в поле зрения.
В зависимости от используемого критерия (положительная реакция на нитриты, эстераза лейкоцитов шили обнаружение бактерий и лейкоцитов при микроскопии осадка) различается и чувствительность тест-псшосок в отношении диагностики воспалительных заболеваний мочевых путей.
В исследовании, проведенном Lammers и соавторами, сравнивалась диагностическая ценность тест-псшосок и культурального исследования мочи. Анализ, проведенный с использованием тест-полоски, считался положительным, если выявлялись эстераза лейкоцитов или нитриты, или кровь в количестве, превышающем следовые. Уровень ложноположительных результатов составил 4796, ложноолрнцательных — 13. Если в качестве критерия принималось количество лейкоцитов более I в поле зрения или эритроцитов более 5 в поле зрения, то значение ложноиоложнтельиых и ложноотрицательных результатов составило 44 и 11% соответственно [38]. Хотя наличие инфекционных заболеваний мочевыводящих органов является фактором риска нефролнтназа, эти заболевания могут сосуществовать. Если ставшей диагноз воспалительных заболеваний мочевых путей, необходимо подтвердить его данными бактериологического посева мочи и выявить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
Развитие гонореи или хламидиоза повышает риск развития в дальнейшем бесплодия и внематочной беременности. Во многих исследованиях показана очень высокая частота бессимптомного течения этих инфекционных заболеваний, особенно среди подростков. Внедрены новые методы диагностики: исследование утренней порции мочи (не используется в условиях отделения неотложной помощи), произвольной порции мочи и мазка отделяемого влагалища (забор материала пациентка выполняет самостоятельно). Эти методы исследования показали высокую степень достоверности (сравнение проводилось с золотым стандартом в диагностике этих заболеваний — культуральным методом), легко принимаются пациентками, у которых инфекции протекают бессимптомно. Точность проводимых исследований зависит также от особенностей работы лаборатории в конкретном учреждении.
Биохимический анализ крови
Исследования уровней азота мочевины, креатинина и электролитов позволяют оценить гидратацию у пациенток с рвотой или диареей. С помощью изучения концентрации глюкозы и бикарбоната возможно диагностировать диабетический кетоацидоз. У пациентов моложе 60 лет. не страдающих сахарным диабетом, гипертонической болезнью, заболеваниями печени и/или застойной сердечной недостаточностью вероятность выявления повышенного уровня креатинина (более 1,6 мг/'дл) составляет около 1%. Повышенный уровень креатинина увеличивает возможный риск развития нефропатии на фоне введения контрастного вещества [47]. При одновременной внутривенной инфузии растворов риск снижается.
Электрокардиография
Всем пациенткам, у которых выявляются факторы риска ИБС, и предъявляющим жалобы на боль в эпигастрии, в обязательном порядке проводят электрокардиографию.