Острая боль в животе у пациенток репродуктивного возраста

Основные положения

• У всех пациенток с воспалительными заболева­ниями органов таза или мочевых путей сначала необходимо исключить острый аппендицит.
• У пациенток репродуктивного возраста диагноз острого аппендицита неверен в 45% случаев.
• Периаппендикулярные воспалительные измене­ния могут быть причиной гематурии и лейкоцитурии, выявляемых в общем анализе мочи, что затрудняет дифференциальную диагностику с нефролитиазом и воспалительными заболевани­ями мочевых путей.
• Пациенткам с болями в нижних отделах живо­та, кровяными или обильными выделениями из половых путей с целью определения источни­ка кровотечения и наличия опухолевидных об­разований, оценки состояния шейки матки и влагалища, забора материала для культураль­ного исследования проводится влагалищный осмотр.

Пока не доказано обратное, каждую пациентку репродуктивного возраста следует рассматри­вать как потенциально имеющую беременность.

В настоящей главе рассматриваются вопросы дифференци­альной диагностики острой боли в животе у пациенток ре­продуктивного возраста, обсуждаются наиболее важные ас­пекты заболеваний желудочно-кишечного тракта и мочепо­ловых органов. Вниманию читателя будет предоставлена ин­формация о заболеваниях, симптомами которых является боль в животе.

Знание типов абдоминальной боли и ее этиологии позво­лит врачу правильно оценить данные анамнеза и физикального осмотра.

ЭТИОЛОГИЯ и типы АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

Висцеральная боль

Обтурация полого органа приводит к растяжению гладкой му­скулатуры, образующей его стенку. Растяжение и сопутствую­щий воспалительный процесс или ишемия раздражают соот­ветствующие рецепторы вегетативной нервной системы. Па­циентка ощущает разлитую боль без четкой локализации, ча­сто схваткообразную по характеру. Болевые ощущения силь­нее около пупка, характер боли пациентке описать сложно. Висцеральная боль часто сопутствует начальным стадиям ост­рого аппендицита, обструктивной непроходимости кишечни­ка, почечной колике, холециститу, воспалительным заболева­ниям органов таза.

Соматическая боль

Ноцицепторы в коже, париетальной брюшине, мышцах перед­ней брюшной стенки иннервируются нервными волокнами, ответственными за передачу соматических болей. Болевые ощущения возникают при воспалительном процессе или раз­дражения, которые, в свою очередь, развиваются в результате механической травмы, воздействия химических веществ или патогенных микроорганизмов. Боль острая, с четкой локали­зацией, постоянная по характеру. При воспалении брюшины соответствующие участки болезненны при пальпации. Сома­тическая боль встречается при остром аппендиците, панкре­атите, холецистите и воспалительных заболеваниях органов таза. Попадание в перитонеальную полость крови, мочи, гноя, содержимого желудка или желчного пузыря также сопро­вождается соматической болью, которая, однако, может быть диффузной.

Отраженная боль

Боль, возникающая в отдаленных частях тела в результате стимуляции органа, называется отраженной.

Как правило, отраженная (соматическая) болт, возникает участках, иннервируемых тем же сегментом спинного моз­га, что и пораженный орган (висцеральная боль). Сома тиче­ская боль, в отличие от диффузной висцеральной обычно носит локальный характер, поэтому пациентка отмечает именно отраженную боль. Классическим примером являет­ся боль в плече при холецистите, внутренней поверхности бедра при остром аппендиците, воспалительных заболева­ниях органов таза, боль в паху и половых губах при почеч­ной колике.

Этиология

Поставить правильный диагноз при острой боли в животе у пациенток репродуктивного возраста сложно. Первоначаль­но на основе локализации болей (диффузная боль, боль в верхних, нижних отделах живота) возможно определение по­раженной системы. Это является общей рекомендацией, но надо учитывать, что в каждом конкретном случае симптомы заболеваний могут отличаться. В табл. 28-1 предста­влены наиболее распространенные заболевания желудочно- кишечного тракта, мочевых путей и органов половой систе­мы, которые сопровождаются болями в животе различной локализации.

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза необходимо построить опрос так, чтобы определить наличие факторов риска тех или иных заболева­ний, выявить, какая система (максимум две системы) органов поражена и сформулировать предварительный диагноз.

Вначале пациентку просят охарактеризовать боль: ее ло­кализацию, перемещение болевых ощущений, иррадиацию, силу, модальность, чем была вызвана, факторы, ее усилива­ющие и облегчающие. Затем выясняют наличие сопутству­ющих жалоб. Далее, согласно стандартному протоколу оп­роса заносят данные о гинекологическом статусе, беремен­ностях и собирают половой анамнез. Врач должен учиты­вать, что даже при отсутствии н анамнезе данных, предпола­гающих беременность, она не исключается. В одном исследовании было выявлено, что среди пациенток, которые утверждали, что последняя менструация протекала без осо­бенностей, и отрицали возможность беременности, более чем у 1% была диагностирована беременность. В некото­рых случаях высокой диагностической ценностью облада­ют данные, касающиеся перенесенных ранее заболеваний (ИППП, желчнокаменная или мочекаменная болезнь), хи­рургических вмешательств, травм. Обязательно выяснить у пациентки наличие подобных приступов ранее. Отдельно выявляется наличие факторов риска внематочной беремен­ности и воспалительных заболеваний органов таза (см. табл. 28-2 и 28-3). В истории отмечаются данные аллергоанам­неза и сведения о принимаемых медикаментах. Важно уз­нать, не было ли у родственников пациентки онкологиче­ских заболеваний молочных желез, яичников. Если да, то па­циентки в силу оиконастороженности склонны описывать свои ощущения несколько неадекватно. Одновременно со сбором анамнеза проводят обследование на предмет выяв­ления признаков сексуального насилия или жестокого об­ращения.

Характеристика боли

У пациентки необходимо выяснить, где первоначально была боль и не было ли ее миграции (табл. 28-1). Знание таких ха­рактеристик боли, как первичная локализация, наличие пе­ремещения и места иррадиации, облегчает проведение диф­ференциальной диагностики. При остром аппендиците боль первоначально возникает в эпигастрии или в области пупка, затем перемещается в правую подвздошную область. Боль в эпигастрии с иррадиацией в спину является признаком пан­креатита. Боли в поясничной области с иррадиацией в пах встречаются при почечной колике и пиелонефрите. При хо­лецистите наблюдается боль в животе и спине с иррадиаци­ей в правую или левую подлопаточную область. Унилатераль­ная боль с локализацией, соответствующей одному дермато- му. с четким ограничением зоны болезненности по средней линии живота, является признаком опоясывающего герпеса (herpes zoster).

Высокоинформативными также являются данные о ха­рактеристике болей. Истинные коликообразные боли воз­никают при растяжении полого органа и относятся к вис­церальной боли. Примерами могут служить боль при не­проходимости кишечника, печеночная и почечные коли­ки, обструкция маточной трубы при трубной беременно­сти или перекруте придатков. Боль при почечной колике не типичная колика — между приступами болей нет «свет­лого промежутка». Подобные атипичные колики могут встречаться при обструкции полого органа. Жгучая боль в эпигастрии характерна для панкреатита, диспепсии, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, язвенной болезни. Острия, с четкой локализацией боль  симптом воспале­нии брюшины и встречается при остром аппендиците, вос­пали гсльных заболеваниях органов таза и внематочной бе­ременности.

Таблица 28-3. Факторы риска воспалительных заболеваний органов таза

• Возраст: старший школьный возраст, пубертатный возраст
• Наличие нескольких половых партнеров
• Применение спринцевания как метода контрацепции
• В анамнезе - недавнее введение ВМК
• Наличие в анамнезе ВЗОТ
• Курение сигарет

Внимание! Только у 50% пациенток с внематочной беременностью выявляется, по крайней мере, один фактор риска, у 25% пациенток с самопроизвольным абортом также выявляется, по меньшей мере, один фактор риска.

Выраженность болевого синдрома и то, как боль изме­нялась с течением времени, является диагностическим кри­терием. Бел и пациентка проснулась от внезапной острой боли, то следует заподозрить острую обструктивную не­проходимость кишечника, ишемию, воспаление или пер­форацию органа, Таким образом протекает перфорация яз­вы желудка, обструкция желченынодищих или мочевых пу­тей конкрементами, перекрут придатков матки, разрыв ма­точной трубы. Острая, внезапно возникшая боль может сви­детельствовать об угрожающем для жизни пациентки забо­левании (например, перфорации органа), а в некоторых случаях сопутствует неопасным заболеваниям, таким как пефролитиаз.

В зависимости от этиологии боли различают факторы, ее усиливающие и ослабляющие. Усиление боли при движении или перкуссии по пятке свидетельствует о перитоните. Изме­нение выраженности болевого синдрома после принятия пи­щи, рвоты или отрыжки характерно для заболеваний желудочно кишечного тракта.

Неспецифичным является наличие сопутствующих сим­птомов со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, тош­нота, анорексия, диарея, коистипация). Эти симптомы часто встречаются и при заболеваниях мочеполовой системы. Дизу­рия, частое мочеиспускание, наличие внезапных позывов к мо­чеиспусканию и гематурии характерны для нефролитиаза и инфекционных заболеваний мочевых путей. Тем не менее ди­зурия и боль в нижних отделах живота с иррадиацией в пах могут наблюдаться и при гинекологических заболеваниях, а также заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например остром аппендиците. Выделения из половых путей, нерегуляр­ность менструации, диспареуния более характерны для пато­логии половой системы, но могут встречаться при заболева­ниях других органов. Более чем 20% пациенток с внематочной беременностью отрицают наличие кровяных выделений из половых путей.