Оценка клинической картины
В целом тактика оценки клинических проявлений зависит от возраста пациентки. В любой возрастной группе, в первую очередь, необходимо оценить объем кровяных выделений. При наличии гиповолемии — обеспечить венозный доступ, восстановить ОЦК и проводить мониторинг за состоянием пациентки и эффективностью проводимого лечения. В подобных обстоятельствах необходимо, чтобы пациентку проконсультировал врач акушер-гинеколог, в отделении должны быть в наличии препараты крови. К счастью, подобные случаи достаточно редки, и, как правило, у врача есть достаточно времени для сбора анамнеза и проведения осмотра. У всех пациенток репродуктивного возраста необходимо исключить беременность. Для этого проводят анализ мочи или крови на р-ХГЧ. Исследование в обязательном порядке проводят и у подростков, которые часто, особенно в присутствии родителей, отрицают половые контакты.
Жалобы, анамнез и данные осмотра
Подростки
Учитывая высокую частоту ановуляции и олигоовуляции у пациентов этой возрастной группы, при сборе анамнеза необходимо задавать вопросы, позволяющие уточнить наличие овуляции. Зачастую сбор анамнеза затруднен, в таких случаях прибегают к помощи родителей или опекунов. Полученная информация крайне важна и позволяет установить факты, которые нельзя определить лабораторными методами. В историю болезни заносят данные о возрасте менархе, менструальном цикле (длительность цикла, регулярность и продолжительность менструации), отдельно вносят данные о наличии признаков овуляции. Спрашивают, не характерно ли для пациентки частое появление гематом, развитие кровотечении, так как эти симптомы характерны для системных коагулопатий.
При физикальном осмотре оценивают наличие признаков ожирения, нарушений пищевого поведения (анорексии, булемин), анемии (бледность конъюнктивы и слизистых оболочек, медленное заполнение капилляров). Отмечают развитие вторичных половых признаков и признаков гиперандротерапии, таких как акне или гирсутизм. При гинекологическом осмотре необходимо определить источник кровотечения. Многим пациенткам ранее не проводился осмотр, многие из них не живут половой жизнью, поэтому осмотр должен проводить специалист, владеющий навыками лечения подростков и детей. Само обследование необходимо проводить максимально осторожно и аккуратно.
Женщины репродуктивного возраста
При сборе анамнеза у пациенток репродуктивного возраста необходимо уточнить характеристики менструального цикла (см. выше «Подростки»), а также наличие признаков системных коагулопатий. Во время проведения осмотра отмечают признаки эндокринопатий, например галакторею, гирсутизм или симптомы заболеваний щитовидной железы. Высокой информативностью обладают данные о перенесенных заболеваниях, в том числе психических, так как при приеме трициклических антидепрессантов возможно развитие ановуляции. Важно выяснить, не проводились ли пациентке недавно какие-либо оперативные вмешательства, особенно на половых органах. В подобных случаях маточное кровотечение может быть симптомом развития осложнений. В историю болезни вносят данные, касающиеся анамнеза половой жизни, определяют риск заражения инфекциями, передающимися половым путем. Хламидиоз IChlamydia trachomatis) может быть причиной кровотечений, источником которых является шейка матки или эндометрий.
При физикальном осмотре отмечают наличие признаков, свидетельствующих о высоком риске ановуляции: истощение, ожирение, акне, гирсутизм, тиромегалия. Проводят осмотр в зеркалах, забор материала на мазок по Папаниколау (если в течение последнего года это исследование не проводилось) и ПЦР на хламидии. При осмотре влагалища и шейки матки в зеркалах иногда удается выявить источник кровотечения, например полип, опухолевидные изменения или травматические поражения. Информативность бимануального исследования сравнительно небольшая, внутриматочная патология при нем не определяется, а изменения матки, определяемые при пальпации, не всегда являются причиной кровотечения. Тем не менее бимануальное исследование проводится в обязательном порядке. Возможно увеличение размеров матки (что позволяет предположить, что кровотечение возникло вследствие миомы), болезненности при пальпации тела или шейки матки, придатков. Для определения состояния ретроцервикального пространства проводят ректовагинальное исследование.
Пациентки в постменопаузе
Тактика ведения пациенток с кровяными выделениями в постменопаузе существенно отличается от таковой у подростков и пациенток репродуктивного возраста. Очевидно, что в постменопаузе женщины нс менструируют. При сборе анамнеза выясняют возраст менопаузы, время появления и длительность кровяных выделений, факторы, их провоцирующие. В этой возрастной группе частой причиной появления кровяных выделений является прием заместительной гормональной терапии. Однако необходимо провести полное обследование для исключения других этиологических факторов. Следует отметить, что применение пациентками в постменопаузе психотропных препаратов не является причиной появления маточных кровотечений, так как гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система не функционирует должным образом. Кровотечения в постменопаузе чаще вызваны органическими заболеваниями половых органов. Например, при раке груди назначают тамоксифен (препарат с эстрогеновым действием), что приводит к появлению гиперплазии эндометрия и маточным кровотечениям. До проведения специальных лабораторных исследований у женщин в постменопаузе нельзя исключать инфекции, передающиеся половым путем.
Лабораторная диагностика включает анализ мочи или крови на уровень р-ХГЧ, определение гематокрита и концентрации тромбоцитов. При наличии показаний выполняется гемостазиограмма. Также оценивается уровень пролактина и гормонов щитовидной железы, ТТГ.
Всем пациенткам старше 40 лет с рецидивирующими маточными кровотечениями проводят исследование эндометрия для исключения его патологии (гиперплазии или рака). При кровяных выделениях в постменопаузе обязательно проводится гистологическое исследование эндометрия. Однако у пациенток в постменопаузе, не получающих ЗГТ, высокоинформативным, но неинвазивным методом является трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), при котором определяют толщину эндометрия. Если толщина эндометрия менее 4 мм, риск неоплазии минимальный.
Ни при физикальном осмотре, ни при гистологическом исследовании эндометрия невозможно оценить структурные особенности матки и ее полости. Золотым стандартом при определении состояния полости матки является гистероскопия. Тем не менее тщательно проведенное ТВУЗИ с инстилляцией в полость матки физиологического раствора (для контрастирования) столь же информативно, как гистероскопия (рис. 27-5 и 27-6). Это исследование называется несколькими терминами: эхогистерография (СГГ), гистеросонография и эхография с инфузией раствора. Было показано, что ТВУЗИ являегся эффективным скрининговым исследованием, позволяющим выявлять структурные аномалии полости матки (полип, миомы), особенно у пациенток в постменопаузе, не получающих ЗГТ.