Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — один из вариантов маточного кровотечения, которое не связано с беременностью, приемом половых гормонов, наличием вну- триматочного контрацептива (ВМК) и органической патологии матки. До 20% женщин репродуктивного возраста отмечают наличие у себя ДМК. Овуляторные ДМК характеризуются циклическими, регулярными меноррагиями. Дисфункциональные маточные кровотечения возникают несмотря на то, что на эндометрий влияет эндогенный прогестерон, поэтому считается, что их причиной является нарушение одного или нескольких механизмов, обеспечивающих локальный
гемостаз. В странах Европы, в Новой Зеландии и Австралии принята иная классификация менструальных кровотечений: дисфункциональные овуляторные кровотечения именуются меноррагией или обильными менструальными выделениями. (heavy menstrual bleeding). Авторы учебника настаивают, что меноррашя — это симптом, а не самостоятельная нозология, поэтому вопрос об использовании этого термина остается открытым.
Ановуляторные маточные кровотечения связаны с эффектами, обусловленными влиянием эстрогенов на эндометрий. Ановуляторные кровотечения характернзнруются нерегулярностью; они различны по объему. Возможны частые кровотечения, в некоторых случаях период между ними составляет более 35 дней (опсоменорея) или даже более 6 месяцев (аменорея).
Рис. 27-3. Алгоритм определения патогенеза маточных кровотечений.
Прогестерон, синтезируемый желтым телом, не подавляет пролиферативные эффекты, вызванные действием эстрогенов на эндометрий. Эндометрий утолщается, в железах появляется большое количество вакуолей, кровоснабжение становится более интенсивным, отмечается относительный недостаток стромального компонента. Это приводит к появлению нерегулярных кровотечений. Относительно низкий уровень прогестерона приводит к нарушению механизмов, обеспечивающих локальный гемостаз (концентрация PGF2a и ЕТ-1 зависит от концентрации прогестерона), а также к развитию полименореи. Следует отметить, что у некоторых женщин могут наблюдаться как овуляторные, так и ановуляторные кровотечения, в таких случаях прибегают к термину олигоовуляторные циклы.
Существует большой ряд причин, в результате которых отсутствует овуляция. Среди них психологический стресс, особенности образа жизни, прием некоторых медикаментов. Ановуляция часто встречается в юношеском и перименопаузальном возрасте. Так. у подростков вследствие незрелости гипофизарно-яичниковой системы ановуляторными являются циклы в течение первого года после менархе. Аналогичная картина наблюдается у женщин в возрасте 40-50 лет. Острый или хронический психологический стресс также может стать причиной ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечений. Если кровотечения эпизодические и развиваются редко, то необходимости в постоянной терапии нет. Среди особенностей образа жизни, которые могут привести к появлению ДМ К или аменореи, выделяют снижение или увеличение веса, напряженные физические тренировки Субклинический или клинический гипотиреоз вызывает увеличение ПТ в крови, который, в свою очередь, стимулирует синтез пролактина передней долей гипофиза и является причиной ановуляции. Первичная гиперпролактинемия также может быть фактором, вызывающим ановуляцию. При синдроме поликистозных яичников (СЛКЯ) наблюдается инсулин резистентность и гиперандрогения. а также увеличение уровня эстрогенов в крови, что опять же является причиной ановуляции. Ожирение осложняется повышением периферического метаболизма андрогенов. синтезируемых в яичниках и надпочечниках, что приводит к повышению уровня эстрогенов. В разлитии ановуляции на фоне ожирения может играть роль инсулинорезистентность.
Коагулопатии
Маточные кровотечения при приеме препаратов стероидных гормонов У женщин, получающих терапию стероидными гормонами (эстрогенами, прогесгагенами и/или андрогенами) возможно развитие маточных кровотечений, в особенности в начале курса. В настоящее время широко распространена гормональная контрацепция и заместительная гормональная терапия в постменопаузе (ЗГТ). При применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) у 30-40% женщин в течение первых трех циклов наблюдаются кровотечения. С каждым последующим месяцем приема частота развития кровотечений падает. У пациенток, которые принимают КОК нерегулярно, кровотечения могут рецидивировать. Традиционная заместительная гормональная терапия предполагает постоянный прием эстрогенов и циклический или постоянный прием прогестаге- нов. Циклический прием прогестагенов сопровождается предсказуемыми циклическими кровотечениями на фоне отмены. И при непрерывном приеме прогестагенов (например, при часто используемой в странах Северной Америки схеме, включающей конъюгированные конские эстрогены и медроксипрогестерона ацетат (СЕЕ/МРА)), в течение первых трех месяцев кровяные выделения наблюдаются у 60% женщин, у 83% — кровяные и/или незначительные мажущие сукровичные выделения. У большинства женщин (до 90%), принимающих ЗГТ по этой схеме, в течение одного года развивается аменорея.
Контрацепция препаратами прогестагенового ряда, например инъекции депо-медроксипрогестерона ацетата (DMPA), прием оральных прогестагенов или подкожное введение прогестагеновых имплантов часто сопровождаются развитием маточных кровотечений.
При посткоитальной контрацепции используются комбинированные эстроген-гестагенные или чистые прогестагеновые препараты, что часто сопровождается появлением маточного кровотечения. Пациентки, как правило, жалуются на задержку менструаций, но в одном из исследований было показано, что до 70% пациенток отмечали нерегулярность менструального цикла в течение нескольких месяцев.
Внутриматочные контрацептивы
Использование внутриматочного контрацептива (ВМК), не содержащего гормональных веществ, часто сопровождается обильными менструациями и появлением межменструальных кровяных или мажущих сукровичных выделений. Причиной их развития может быть местная воспалительная реакция или усиление процессов фибринолиза в эндометрии в результате введения инородного тела в полость матки. При использовании инертных или медьсодержащих ВМК частота развития кровотечений составляет 30-55%. В 15% случаев приходится удалять ВМК в связи с обильностью таких выделений. Несмотря на приведенную статистику, при появлении маточных кровотечений необходимо исключить и другие причины, такие как хламидийный цервицит и внематочная беременность.
При использовании ВМК, содержащих гестаген (левоноргестрел), частота развития кровотечений вначале выше, но спустя 3-6 месяцев становится сопоставимой с таковой при использовании медьсодержащих внутриматочных контрацептивов. Примерно у 20% женщин, использующих гестагенсодержащие ВМК, в течение года развивается аменорея, что является положительным побочным эффектом при лечении дисфункциональных маточных кровотечений (см. ниже «Терапия острого маточного кровотечения»).
Кровотечения при органических заболеваниях
В некоторых случаях источником кровотечения из половых органов может быть нижний отдел полового тракта. Травма влагалища (разрыв, инородное тело) может быть причиной довольно выраженного кровотечения. При кольпитах, особенно сопровождающихся зудом, раздражением и, как следствие, экскориациями, возможны контактные или спонтанные мажущие выделения. При цервицитах хламидийиой этиологии ткани шейки матки становятся хрупкими, что приводит к появлению спонтанных или контактных (после полового акта или введения контрацептивных диафрагм) кровотечений.
Маточные кровотечения могут быть симптомом хронического или острого эндометрита. Другими причинами являются гиперплазия эндометрия, злокачественные опухоли наружных половых органов, влагалища, шейки матки, эндометрия.
Лейомиомы матки, особенно субмукозные, вследствие нарушения локального гемостаза, могут сопровождаться выраженными кровотечениями. У женщин в постменапаузе миомы матки сопровождаются кровяными выделениями редко и только на фоне ЗГТ. Полипы эндометрия или цервикального канала проявляются внезапными кровяными выделениями или кровотечениями у пациенток и в пременопаузе, и в постменопаузе.
Эндометриоз, заболевание с не изученным до конца патогенезом, сопровождается появлением эндометрия в глубоких слоях миометрия. Основным клиническим симптомом являются обильные менструации, которые появляются вторично в связи с патологическим ангиогенезом и нарушением локального гемостаза. У пациенток в анамнезе отмечается дисменорея, при бимануальном исследовании матка симметричная, шаровидная, чувствительная при пальпации, если обследование проводится во время менструации.