Маточные кровотечения

Основные положения

• Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — один из вариантов маточного кровоте­чения, которое не связано с беременностью, при­емом половых гормонов, наличием внутриматочного контрацептива (ВМК) и органической пато­логии матки.
• Врач, оказывающий неотложную помощь, дол­жен, опираясь на данные анамнеза и осмотра, сначала исключить возможную органическую па­тологию и только после этого правомерно выста­влять диагноз ДМК. При наличии показаний не­обходимо направлять пациентку на консультацию к гинекологу.
• Существует два типа ДМК, не связанных со стру­ктурными нарушениями половых органов: овуляторные ДМК (характеризуются циклическими меноррагиями, обильными менструациями) и ановуляторные (нерегулярные, различные по объе­му кровотечения).
• Всем пациенткам с рецидивирующими дисфунк­циональными маточными кровотечениями, осо­бенно старше 40 лет, необходимо проводить ги­стологическое исследование эндометрия.

Введение

Под маточными кровотечениями у женщин репродуктивно­го возраста подразумеваются различные по объему, длитель­ности и цикличности кровотечения, источником которых яв­ляется матка. Возникновение маточного кровотечения в пре­менархе или в постменопаузе всегда является признаком па­тологии. Роль врача, оказывающего неотложную помощь, за­ключается в оценке состояния пациентки, его стабилизации и определения показаний для экстренного вмешательства.

Проведение дифференциальной диагностики и выбор такти­ки лечения должны проводиться гинекологом. Врач отделе­ния неотложной помощи должен, в свою очередь, иметь пред­ставления о том, что может быть причиной маточных крово­течений и каковы основные показания для экстренного вме­шательства. В настоящей главе рассматриваются вопросы фи­зиологии менструального цикла, патогенеза маточных кро­вотечений у небеременных пациенток, диагностики и лече­ния. Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — один из вариантов маточного кровотечения, которое не свя­зано с беременностью, приемом половых гормонов, наличи­ем внутриматочного контрацептива (ВМК) и органической патологии матки. До 20% женщин репродуктивного возраста отмечают наличие у себя ДМК.

Физиология менструального цикла

В норме кровяные выделения при менструации возникают в ответ на снижение уровня эстрогенов (особенно 17-0 эстради­ола) и прогестерона, которое в отсутствие беременности на­блюдается в среднем на 14-й день после овуляции. Менструа­ции обычно длятся 4-5 дней, нормой считается продолжитель­ность 2-7 дней. В первые два или три дня выделения более обильные. В среднем кровопотеря при менструации составля­ет 30-40 мл. Кровопотеря более 80 мл является патологиче­ской, однако у женщин репродуктивного возраста снижение сывороточного железа наблюдается при кровопотере более 60 мл. Менструации в норме регулярные, длительность цикла (от первого дня менструации до первого дня следующей менстру­ации) 21-35 дней. Регулярность менструаций зависит от мно­жества факторов, обеспечивающих процесс овуляции. После овуляции фолликул претерпевает ряд изменений и образует желтое тело, которое секретирует прогестерон и эстрадиол, влияющие на состояние эндометрия. Если беременность не на­ступает, происходит инволюция желтого тела, уровни прогес­терона и эстрадиола снижаются, наступает менструация.

Эндометрий состоит из двух слоев. Базальный слой рас­положен ближе к миомстрию и не утрачивается во время мен­струации Функциональный слой образует верхние две трети эндометрия и меняет свою структуру в ответ на циклические изменения яичниковых половых гормонов. В отсутствие оп­лодотворения яйцеклетки и последующей имплантации плод­ного яйца на фоне деградации желтого тела и снижения уров­ня секретируемых им гормонов происходит ряд изменений функционального слоя эндометрия, что приводит к его оттор­жению (рис. 27-1).

Знание физиологии циклических изменений эндометрия является основой для понимания причин и методов лечения маточных кровотечений. Непосредственно причиной появле­ния менструации является констрикция спиральных артерий и развитие ишемии эндометрия. Важнейшую роль в этих про­цессах играет выброс вазоконстрикторных веществ, таких как простагландин F_2n (PG Р’_2а) и эндотелина-1 (ЕТ-1). Эти веще­ства продуцируются в ответ на действие прогестерона. Другим процессом, обеспечивающим отторжение функционального слоя эндометрия, является протеолиз экстрацеллюлярного ма­трикса и базальных мембран, протекающий посредством матриксных металлопротеиназ (ММР) и тканевого активатора плазминогена (tPA). Ишемические и протеолитические процессы приводят к нарушению целостности поверхност­ных капилляров и артериол, дестабилизации функционально­го слоя и, в конечном итоге, его отторжению. Базальный слой во время менструации не утрачивается.

В пролиферативную фазу происходит ряд процессов, обеспечивающих локальный гемостаз, затем наблюдается регенерация функционального слоя эндометрия. Уникаль­ность локального гемостаза заключается в том, что роль тромбоцитарного звена незначительна. В основном ос­тановка кровотечения происходит за счет локального дей­ствия вазоконстрикторных веществ, и только затем запуска­ются внешний и внутренний каскады свертывания крови, об­разуется тромб.

Позже происходит ангионеогенез, реэпителизация, реге­нерация функционального слоя эндометрия. Механизм ангионеогенеза в настоящее время изучен недостаточно хорошо, но существует предположение что основным пусковым меха­низмом является повышение уровня эстрогенов, тромбина, tPA. других активаторов плазминогена.

Этиология маточных кровотечений

На рис. 27-3 представлены различные патологические состо­яния, которые могут быть причиной развития маточных кро­вотечений. Знание этиологических факторов необходимо для проведения дифференциальной диагностики и выбора такти­ки лечения.

Рис. 27—1. Циклические изменения концентрации гормонов, яичников, эндометрия и базальной температуры на протяжении менструального цикла. Е₂ — эстрадиол, ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, Л Г лютеинизирующий гормон, П прогес­терон.