Разрыв матки встречается с частотой от 1 на 2000 до 1 на 3000 родов, причем частота этого осложнения у пациенток с оперативными родами в анамнезе существенно выше, чем в целом в популяции, и составляет около 1%. Классической клинической картиной разрыва матки является выраженная боль внизу живота и нарушение частоты сердцебиения плода (обычно брадикардия). Однако у большинства пациенток подобных симптомов не наблюдается: характерны умеренный болевой синдром, признаки раздражения диафрагмы и нарушение ЧСС плода. Патогномоничным признаком является невозможность при влагалищном исследовании определить ранее пальпируемую предлежащую часть. По характеру повреждения разрывы матки варьируют от небольших надрывов (трещин) по старому рубцу до полного разрыва, при котором плод перемещается в брюшную полость (сопровождается массивным кровотечением). При подозрении на разрыв матки необходимо произвести УЗИ. Одновременно оповещают хирургов и операционную бригаду. Выполняется экстренное кесарево сечение, зашивание разрыва матки или гистерэктомия (по показаниям).
Рис. 21-7. Зашивание разрыва шейки матки.
Рис. 21 -9. А. Дно матки захватывается ладонью, пальцы располагаются непосредственно в сводах. По возможности плаценту не отделяют. Б. Матка вправляется в полость малого таза, выполняют отделение плаценты и выделение последа. В. Вправленная матка после удаления последа.
Репозицию без расслабления мускулатуры матки удается выполнить примерно в 33% случаев. Если матка успела сократиться, существует несколько методов ее расслабления. Традиционным является использование глубокого ингаляционного наркоза в сочетании с внутривенным введением сульфата магния. Не так давно с этой целью стали применять внутривенное введение нитроглицерина. Преимуществом этого препарата является быстрое наступление действия (30-40 с) и короткое время полураспада — около 1 мин. Благодаря этому, возможно быстрое восстановление тонуса матки после ее репозиции. В практике используются различные дозировки — от 50 до 500 мкг. Наилучшие показатели были получены при введении 100-200 мкг: при этом достигался хороший релаксирующий эффект и не развивалась гипотензия. В случае развития гипотензии (при использовании более высоких дозировок), она легко купируется внутривенным введением 10 мг эфедрина.
Другие методы лечения кровотечения Продолжающееся кровотечение можно купировать с помощью селективной эмболизации маточных артерий. Рентген- хирургия является хорошим методом лечения подобных осложнений. Высокую надежность и эффективность показал хирургический метод лечения (экстирпация матки), однако он пригоден, только если пациентка в последующем не планирует беременность. В подобном случае необходима консультация специалиста.
Ранее при послеродовых кровотечениях предлагалось проводить тампонаду матки. В настоящее время в специальной акушерской литературе этот метод использовать не рекомендуется. Тампонада матки не обеспечивает надлежащего гемостатического эффекта, а проведение самой процедуры повышает риск инфекционных осложнений.