Послеродовый эндометрит. Инфекционно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде

Основные положения

• Наиболее частым инфекционно-воспалительным заболеванием в послеродовом периоде являет­ся эндометрит. Встречается после 1 % родов че­рез естественные родовые пути и в результате 4-15% случаев кесарева сечения.
• Некротизирующий фасциит и мионекроз — ред­кие осложнения, однако они являются потенци­ально опасными для жизни родильницы и требу­ют немедленного и полноценного оперативного лечения.
• Раневая инфекция промежности (после перинео- и эпизиоррафии) встречается редко (менее чем в 1 % случаев) и обычно развивается в первую не­делю после родов. Лечение включает в себя, во- первых, хирургическую обработку раны, во-вто­рых, назначение антибиотиков широкого спект­ра действия.
• Абсцессы промежности необходимо дрениро­вать.

Инфекционно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде в акушерской практике встречаются часто. В воспа­лительный процесс могут быть вовлечены мягкие ткани, орга­ны малого таза (например, послеродовый эндометрит), ране­вые поверхности (например, на промежности, после перинео- и эпизиотомии, или на передней брюшной стенке, после ке­сарева сечения). Нередко встречаются воспалительные забо­левания других органов и систем, например мочевых путей, молочных желез. Абсолютная частота этих осложнений силь­но варьирует; данные об относительных частотах представле­ны на рис. 22-1. Потенциальная опасность таких инфекци­онно-воспалительных заболеваний требует своевременной и точной постановки диагноза, выбора эффективной антибиотикотерапии и, зачастую, использования хирургических ме­тодов лечения. В отсутствие надлежащего лечения возможно распространение гнойно-воспалительного процесса как в при­лежащие ткани, так и через лимфатические протоки, что в ре­зультате приводит к развитию пельвиоперитонита, септиче­ского тромбофлебита вен малого таза, абсцессов в малом та­зу, бактеремии и сепсиса. Вопросы, касающиеся воспалитель­ных заболеваний мочевых путей и мастита, рассмотрены в гл. 26 и 36. Большинство страховых компаний настаивают на ран­ней выписке родильницы домой. Поэтому первые симптомы осложнений появляются у пациентки уже дома, и с ними она обращается не в родильный дом, а к врачу, оказывающему не­отложную помощь.

Тестирование для акушеров. Вопросы и ответы к тесту для акушеров.

Послеродовый эндометрит

По принятой в США классификации к послеродовому эндо­метриту относят воспаление эндометрия, миометрия и пара­метрия.

Частота возникновения этого заболевания колеблется от 0,2 до 3% после родов через естественные родовые пути и до 85% после кесарева сечения в группе пациенток с высоким ри­ском. В общей популяции частота послеродового эндомет­рита после кесарева сечения составляет 3-15%. Среди множе­ства факторов риска развития этого осложнения первое мес­то занимает оперативный метод родоразрешения.

Рис 22-1. Экстраполированные данных о частоте различных инфекционно-воспалительных заболеваний после родов через естественные родовые пути и кесарева сечения.

Патофизиология

Этиологическим фактором послеродового эндометрита явля­ется полиморфная флора. Распространение воспалительного процес­са идет восходящим путем. При микробиологическом иссле­довании эндометрия у пациенток с послеродовым эндометри­том выявляется разнообразная флора; аэробы, факультатив­ные анаэробы, облигатные анаэробы. Наиболее часто выявля­ются следующие микроорганизмы, стрептококки группы В, Escherichia oAi. Prevolella biva и Enterococcus faecalis. В табл. 22-1 представлены другие микроорганизмы, выделяемые из эндометрия пациенток с послеродовым эндометритом.

Диагностика

Диагностика послеродового эндометрита основана на данных анамнеза и осмотра. Дополнительно используются инструмен­тальные и лабораторные методы исследования, включая микробиологическое исследование. В клинической картине веду­щей является болезненность матки при пальпации и лихорад­ка. При сборе анамнеза необходимо уточнить следующие данные; наличие факторов риска (оперативное родоразрешение: наличие хориоамнионита, длительность безводного про­межутка, использование антибиотиков во время родов. Для клинической картины также характерны боль внизу живота, выделения из половых путей с неприятным запахом, озноб. Часто вслед­ствие вторичного пареза кишечника встречается вздутие жи­вота и ухудшение перистальтики.

В подавляющем большинстве случаев отмечается болез­ненное дна матки при пальпации. Исключением являются только начальные проявления эндометрита, с вовлечением нижнего сегмента. При пальпации возможно выявление об­разований в полости малого таза или брюшной полости (абсцессы).

Таблица 22-1. Результаты микробиологических исследований эндометрия пациенток с послеродовым эндометритом

Грамотрицательные бактерии:

• Escherichia coli
• Klebsiella-Enterobacter spp.
• Proteus spp.
• Serratia spp.
• Pseudomonas spp.
• Haemophilus spp.

Анаэробы:

• Clostridium perfringens
• Fusobacterium spp.
• Bacteroides spp.
• Peptococcus
• Peptostreptococcus

Грамположительные кокки:

• Стрептококки группы А и В
• Pneumococcus
• Staphylococcus aureus
• Enterococcus

Для уточнения диагноза используются инструмен­тальные методы: ультразвуковое исследование или компью­терная томография. При влагалищном исследовании отме­чается наличие гноевидных выделений из цервикального ка­нала. Шейка матки мягкая, наружный зев приоткрыт. В слу­чае вовлечения в воспалительный процесс параметрия отме­чается уплотнение и болезненность при пальпации латераль­ных отделов матки.

В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз (12 000-20 000/мм⁵ и выше) с палочкоядерным сдвигом. Всем пациентам с подозрением на наличие абсцессов в малом тазу или брюшной полости проводят ультразвуковое исследование или компьютерную томографию. Также эти исследования на­значают пациентам, у которых не наблюдается улучшение со­стояния на фоне адекватной антибиотикотерапии. Дифферен­циальную диагностику послеродового эндометрита проводят с воспалительными заболеваниями мочевых путей (в том чис­ле с циститом, при котором возможны тянущие боли внизу живота) и раневой инфекцией передней брюшной стенки. Раневая инфекция после кесарева сечения может быть причиной боли внизу живота и лихорад­ки. Необходим тщательный осмотр раны, особое внимание об­ращают на наличие эритемы, гноевидного отделяемого, уплот­нений и отека. Для уточнения диагноза проводят зондирова­ние раны. Стоит отметить, что оба заболевания (эндометрит и раневая инфекция на передней брюшной стенке) могут раз­виваться одновременно.

Лечение

Основным принципом лечения послеродового эндометрита является адекватная антибиотикотерпия с использованием препаратов широкого спектра. В связи со значительной тяжестью заболевания лечение проводят в условиях стационара. Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия, вводимые внутривенно. Хорошо себя зарекомендовали ряд антибиотиков и их комбинации (табл. 22-2). Наиболее часто используются пенициллины, цефалоспорины второго поколения. Наиболее адекекватным лечением является использование комбинации препаратов ряда пенициллинов и аминогликозидов, обычно в сочетании с клиндамицином или метронидазолом. Эффективность выбранной антибиотикотерапии оценивается через 24-48 ч. При эффективной антибиотикотерапии наблюдается уменьшение болевого синдрома, снижение лихорадки.

При отсутствии эффекта подозревается развитие абсцесса. септического тромбоза вен малого таза, раневой инфекции. Абсцессы брюшной полости и малого таза дренируются хирургическими методами или с помощью рентгенохирургических методов, назначаются антибиотики. У некоторых пациентов отсутствие эффекта от проводимой антибиотикотерапии может быть вызвано резистентностью флоры. Следует помнить, что при микробиологическом исследовании эндометрия пациенток, получавших с профилактическими целями во время родов цефалоспорины, в большинстве случаев выявляются энтерококки. При использовании в качестве профилактики антибиотиков пенициллинового ряда выявляются устойчивые формы Enterobacteriaceae. Перед госпитализацией пациентки необходима консультация акушера-гинеколога.
Редким, но крайне тяжелым осложнением послеродового эндометрита является некроз миометрия. В патогенезе заболевания главную роль играет развитие микроабсцессов в области разреза на матке. Далее абсцедирование распространяется на остальные участки миометрия, развивается гнойный миометрит со вторичными некротическими изменениями. Как правило, одновременно развивается гнойная раневая инфекция на передней брюшной стенке. Болевой синдром выражен слабо или умеренно. При осмотре обращают на себя внимание гнойные выделения из половых путей и раны на передней брюшной стенке. Шейка матки открыта, при бимануальном исследовании отмечается некроз нижнего маточного сегмента, часто с расхождением апоневроза. Рентгенологическая картина свидетельствует о наличии газа в полости матки (рис. 22-2). При компьютерной томографии или магнитной резонансной томографии можно визуализировать участок разрыва стенки матки. Лечение включает в себя экстренную хирургическую обработку раневой поверхности на передней брюшной стенке, стенке матки, часто требуется выполнение экстирпации матки.

 
Рис. 22-2. Рентгенограмма при мионекрозе клостридиальной этиологии. Стрелками указан характерный признак: наличие газа в миометрии. (Источник: Rudi Ansdacher, M.D., University of Michigan.)

Таблица 22-2. Антибиотики широкого спектра действия, используемые в акушерстве при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний

• Цефокситин 1 -2 г в/в каждые 6 ч
• Цефотетан 1 -2 г в/в каждые 12 ч
• Ампициллин-сульбактам 1,5-3 г в/в каждые 6 ч
• Пиперациллин-тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 ч
• Тикарциллин-клавулоновая кислота 3,1 г в/в каждые 6 ч
• Клиндамицин плюс гентамицин
• Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 ч + гентамицин 4,5 мг/кг в/в каждые 24 ч* (при нормальной функции почек)