Послеродовое наблюдение

Непосредственно после родов при отсутствии противопо­казании ребенка прикладывают к груди. С целью профила­ктики охлаждения новорожденного пеленают в теплое оде­яло. на голову надевают хлопчатобумажную шапочку. У па­циенток с разрывами малых половых губ в области клито­ра, значительным отеком тканей промежности возможно за­труднение при мочеиспускании. Таким пациенткам прово­дится катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея. Для уменьшения отека тканей к промежности прикладывают лед. Каждые 15-30 мин необходимо пальпировать матку, оцени­вать объем кровяных выделений, общее состояние родиль­ницы. В случае повышения температуры в родах назначают­ся антибиотики.

Оценка состояния и первичная обработка новорожденного в отделении неотложной помощи Большинство новорожденных (90%) рождаются здоровыми. От врача требуется лишь проведение санации дыхательных путей с помощью спринцовки, обработки пуповины и укуты­вания с целью снижения потери тепла. Ребенка пеленают в те­плое одеяло, на голову надевают шапочку.

Через 1 и 5 мин после рождения ребенка его состояние оценивают по шкале Апгар (табл. 21-2).

Тем не менее 10% новорожденных требует проведения реанимационных процедур. В каждом случае, когда роды происходят в условиях отделения неотложной помощи, не­обходимо быть готовым к оказанию реанимационных про­цедур. Заранее подготавливаются необходимые инструмен­ты и оборудование (табл. 21-3 и 21-4). Несвоевременное оказание помощи новорожденному значительно ухудшает прогноз. В идеале лечение новорожденного должны осуще­ствлять два врача, причем желательно, чтобы один из них был педиатром или неонатологом. В случаях преждевремен­ных родов, многоплодной беременности роль врача-педиатра или неонатолога очень важна, однако подобные специ­алисты не всегда входят в штат отделения неотложной по­мощи. При отсутствии специалиста стоит вызвать в помощ­ники врача скорой помощи, семейного врача или реанима­толога. Большую роль играет средний медицинский персо­нал. В случаях, когда на родах присутствует только один врач, медицинская сестра остается наблюдать за состоянием ро­дильницы, в то время как врач оказывает помощь новорож­денному.

Во избежание охлаждения очень важно обтереть ново­рожденного теплым полотенцем, а затем запеленать в сухое теплое одеяло и поместить на обогреваемый столик или под лампу лучистого тепла. Недоношенные дети более подверже­ны охлаждению, чем доношенные. Потеря тепла идет очень быстро, если голова новорожденного не укутана одеялом или на ней нет шапочки. Содержимое носо- и ротоглотки (слизь, жидкость) отсасывают, что стимулирует дыхание. Голову ре­бенка поворачивают на бок во избежание аспирации; для об­легчения санации голова должна находиться несколько ни­же тела. При наличии мекония в околоплодных водах (см. ниже) проводится интубация трахеи трубкой соответствую­щего диаметра (табл. 21-4) и санация. Санация проводится до тех пор, пока в аспирате не будет примесей мекония; по­сле проведения санации возможно экстубирование. В случа­ях стабильного состояния новорожденного проводят зонди­рование желудка и аспирацию его содержимого. Дыхание стимулируется при помощи тактильного раздражения: по­хлопыванием по стопам, растиранием спинки сухим теплым полотенцем. Если после двух-трех попыток дыхание не поя­вилось, начинают ИВЛ.

Оценка частоты сердечных сокращений плода (больше или меньше 100 уд./мин) является наиболее чувствительным и достоверным показателем состояния новорожденного и эф­фективности реанимационных процедур. Состояние новоро­жденного также оценивается по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Низкая оценка по шкале Апгар на первой ми­нуте (0-3) указывает на необходимость проведения реанима­ционных процедур, но не имеет достоверных корреляций с заболеваемостью в дальнейшей его жизни.

Реанимационные мероприятия проводятся в строго оп­ределенном порядке по стандартным правилам АВС. В пер­вую очередь, обеспечивается проходимость дыхательных пу­тей (Airway), затем стимулируется дыхание (Breathing) и под­держиваются функции сердечно-сосудистой системы (Circulation). В случае проведения реанимационных проце­дур необходимо в обязательном порядке вызвать неонато­лога. Если у новорожденного на самостоятельном дыхании и ЧСС более 100 уд./мин появляется центральный цианоз, необходимо перейти на ингаляцию чистого кислорода и продолжить мониторинг за вентиляцией и частотой сердеч­ных сокращений. Снижение ЧСС менее 100 уд./мин являет­ся показанием для проведения ИВЛ при положительном да­влении (см. ниже).

Таблица 21-2. Шкала Апгара

 Оценка проводится через 1 и 5 мин после рождения.

Таблица 21-3. Инструменты и оборудование для проведения реанимации новорожденного

• Источник лучистого тепла, одеяла
• Источник кислорода с регулятором скорости потока
• Дыхательный мешок для новорожденных с возможностью подачи 100% 0₂, лицевые маски для доношенных и недоношенных
• Спринцовка, вакуумный отсос с регулятором, катетеры Дели (DeLee)
• Стетоскоп
• Ларингоскоп с клинком размера 0 или 1, запасные лампочки и батарейки для ларингоскопа
• Эндотрахеальные трубки диаметром 2,5-4,0 мм
• Медикаменты: NaHC0₃, адреналин (1:10 000), налоксон, глюкоза, трансфузионные среды

При отсутствии спонтанного дыхания с помощью меш- ка Амбу и лицевой маски проводится искусственная венти­ляция легких 100%-м кислородом при положительном дав­лении с частотой 40-60 циклов в мин. Если возможна регу­ляция давления подаваемого кислорода, то его значение ус­танавливают на отметке 30-40 см вд ст. во время первого ци­кла, а затем снижают до 15-20 см вд ст. (значения давления указаны для доношенных новорожденных). Не следует пре­вышать указанные значения давления кислорода, так как это может повлечь за собой развитие пневмоторакса. Через 20-30 с вновь оценивают наличие спонтанного дыхания. При ЧСС 60-100 уд./мин с тенденцией к повышению про­должают ИВЛ в случае отсутствия тенденции к учащению сердечных сокращений необходимо проверить правильность проведения реанимационных мероприятий. Если ЧСС ме­нее 60 уд./мин, продолжают проведение ИВЛ при положи­тельном давлении и начинают непрямой массаж сердца. При проведении ИВЛ более двух минут после интубации ново­рожденного с целью декомпрессии вводится назогастраль- ный зонд. Назогастральная интубация должна проводиться только специально обученным специалистом!

Непрямой массаж сердца осуществляется компрессией грудной клетки. Врач располагает большие пальцы обеих рук на груди, пальцы ориентированы в сторону головы новоро­жденного. Надавливать следует на грудину (не на ребра), сме­щая ее на глубину 1,3-1,9 см с частотой 90 мин^-1, при этом продолжают проведение ИВЛ при положительном давлении с частотой 30 циклов в мин. Таким образом, за 2 с должны проводиться один цикл вентиляции и 3 компрессии. Спустя 30 с вновь необходимо оценить ЧСС. Если ЧСС менее 60 уд./чин, продолжают непрямой массаж сердца, если ЧСС более 60 уд./мин, проводится только ИВЛ при положитель­ном давлении при 40-60 циклах в минуту, как описано вы­ше. ИВЛ проводят до тех пор, пока ЧСС не станет выше 100 УД./МИН. Если же, несмотря на проводимые мероприятия, ЧСС не превышает 60 уд./мин, реанимационные процедуры (ИВЛ при положительном давлении и непрямой массаж сердца) проводят вплоть до приезда педиатра. При отсутствии сер­дечных сокращений вводят внутривенно адреналин из рас­чета 0,1 -0,3 мл/кг (при концентрации 1:10 000). Введение андреналина возможно эндотрахеалыю через эндотрахеальную трубку; в таком случае доза составляет 0,1 мл/кг при кон­центрации 1:1000.