Ступор или кома у беременной пациентки указывают на критическое состояние. Начинают с детального анамнеза, клинического и лабораторного обследования. Полное, но быстрое неврологическое обследование часто дает ключ к пониманию диффузной или очаговой природы неврологического повреждения. Возможные варианты этиологии перечислены в табл. 18-2. Тактика ведения включает быстрое выявление тяжелых, но обратимых причин, таких как гипо- ксемия, гипогликемия или лекарственная интоксикация (табл. 18-3). Пациенты нуждаются в поддерживающем лечении до стабилизации состояния. После уточнения этио-
Таблица 18-1. Топическая диагностика при неврологических заболеваниях
| Локализация | Признаки |
| Полушарие мозга | Контралатеральный гемипарез, центральный паралич лицевого нерва, гемианопсия и сенсорные нарушения, контралатеральная гиперрефлексия и реакция разгибателя стопы, потеря соответствующей корковой функции (афазия, аграфия, акалькулия) |
| Ствол мозга | Контралатеральный гемипарез тела и сенсорные нарушения, контралатеральная гиперрефлексия и реакция разгибателя стопы, ипсилатеральные поражения черепных нервов, атаксия, гипервентиляция, точечные зрачки, гемиакапсия |
| Спинной мозг | Параплегия или тетраплегия, гиперрефлексия ниже уровня поражения, наличие уровня чувствительности, билатеральная реакция разгибателя стопы, нарушения функции мочевого пузыря и нижних отделов кишечника |
| Нейропатия | Слабость, более выраженная в дистальных, чем проксимальных отделах, утрата рефлексов и мышечная слабость (поздний признак) в зоне иннервации, полинейропатии с функциональными нарушениями по типу «перчатки-носки» обычно без реакции разгибателя, сенсорная полинейропатия стоп |
| Миопатия |
Слабость стопы в проксимальных отделах, рефлексы сохранены, реакция разгибателя стопы, сенсорных нарушений нет и можно переходить к специфической терапии. Многие из подобных расстройств будут освещены в этой главе далее. |
Инфаркт мозга (артериальный)
По данным разных авторов, число ишемических инсультов во время беременности колеблется от 5 до 200 на 100 тыс. родов. Максимальная оценка в 10-13 раз превышает этот показатель у небеременных. Частота инсульта, по-видимому, выше в третьем триместре и в раннем послеродовом периоде. Большинство обзоров и исследований совместно рассматривают артериальные и венозные ишемические инсульты, а часто и геморрагические, что до некоторой степени затрудняет анализ этих данных. Тем не менее четко установлено, что ишемический инсульт во время беременности встречается значительно чаще, чем внутричерепные кровоизлияния.
Клинические проявления различны и зависят от вовлеченной зоны кровоснабжения. Однако внезапное развитие очагового неврологического дефицита почти всегда указывает на цереброваскулярную этиологию. К типичным неврологическим симптомам относятся афазия, фокальная слабость, нарушения чувствительности, диплопия, дизартрия, атаксия, вертиго и гемисферические выпадения полей зрения. Быстрая неврологическая оценка ишемического инсульта принципиально важна для снижения риска формирования необратимых неврологических нарушений у молодых женщин. Для подтверждения диагноза, идентификации причин и выработки плана лечения необходима своевременная консультация невролога.
Рис. 18-1. Эти пять фигур представляют классическое распространение неврологических нарушений, развивающихся при поражениях нервной системы. А. Поражение полушария головного мозга с контралатеральными нарушениями на теле и лице. Б. Поражение ствола мозга с контралатеральным нарушением на теле и ипсилатеральным на лице. В. Поражение спинного мозга с наличием моторного и сенсорного уровней. Г. Полинейропатия по типу «перчатки-носки» с распространением сенсорных и моторных нарушений. Д. Миопатия с проксимальной мышечной слабостью (но без сенсорных нарушений).
Таблица 18-3. Тактика ведения пациенток с острыми изменениями сознания при беременности
Реанимация матери-плода
- Оценить и под держивать проходимость дыхательных путей, адекватное дыхание и кровообращение
- Контролировать показатели витальных функций матери: АД, ЧСС, ЧД, температура, сатурация кислородом
- Иммобилизовать шею до тех пор, пока не будет исключена травма шейного отдела спинного мозга
- Мониторировать ритм сердца и ЭКГ
- Прослушать сердцебиение плода, определить срок беременности
Первичные лечебные мероприятия
- Дать кислород
- Начать инфузию кристаллоидов
- Тиамин 100мгв/в
- Тест уровня глюкозы в крови, введение 50% глюкозы при гипогликемии
- При подозрении на передозировку наркотиков — налоксон 0,4 мг в/в
Обследование
- Клиническое обследование; обследование ректальное и малого таза
- Неврологическое обследование (наличие очаговых симптомов)
- Контроль сердцебиения плода и срочная консультация акушера
Диагностика и лечение
- Клинический анализ крови, группа крови, биохимия, токсикология, гемостазиограмма
- КТ головы
- Лечение судорог и инфекции
- Лечение внутричерепной гипертензии
- Коррекция гипо- или гипертермии
- Консультация невролога или нейрохирурга, люмбальная пункция
При диагностическом обследовании необходима визуализация головного мозга. Относительно безопасным методом после первого триместра считается КТ, так как лучевая нагрузка невысока, однако соответствующая защита и информированное согласие все же обязательны. При остром инсульте КТ может не выявить патологических изменений, особенно в первые 24 ч. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при остром инсульте — более предпочтительный диагностический инструмент, так как она высокочувствительна к ишемическим нарушениям и относительно безопасна (см. ниже). Дополнительное преимущество в виде неинвазивной визуализации как внутричерепных артерий (МР-ангиография), так и вен (МР-венография) делает МРТ сверхценным инструментом диагностики цереброваскулярных расстройств. МРТ в режиме диффузно-взвешенных изображений может быть выполнена быстро, в течение минут, и в большинстве случаев может идентифицировать острую ишемию.
Диагностический подход к инсульту сходен с таковым у молодых. Инсульты во время беременности могут быть разделены на эмболические или тромботические.