Эмболический и тромботический инсульт

Эмболический инсульт

Классически эмболический инсульт проявляется максималь­ным неврологическим дефицитом в самом начале развития заболевания с очаговыми неврологическими отклонениями при обследовании. Эмболия часто связана с заболеваниями сердца, наиболее типично вовлечение средней или задней моз­говой артерий, хотя возможно поражение любой артерии. Сре­ди широко известных причин эмболического инсульта во вре­мя беременности — фибрилляция предсердий, заболевания клапанов сердца, кардиомиопатия беременных, инфекцион­ный и неинфекционный миокардит, незаращение межжелу­дочковой перегородки. Для выявления основной причины не­обходимо тщательное общее, неврологическое и обследование сердечно-сосудистой системы. Для выявления наличия пред­сердных или клапанных тромбов, а также незаращения меж­желудочковой перегородки целесообразна чреспищеводная эхокардиография. Рутинная ЭКГ и 24-часовая телеметрия по­лезны для диагностики аритмий. Лечение должно основывать­ся на этиологии. Антикоагулянты рекомендованы при эмбо­лических инфарктах, но схема введения и тип антикоагулян­та зависят от размеров инфаркта и его этиологии. Эти вопро­сы будут освещены далее в разделе, посвященном лечению.

Тромботический инсульт

Тромбоз сосудов мозга может быть связан с артериосклеро­зом, гиперкоагуляционным состоянием, васкулитом, систем­ной красной волчанкой, расслоением и специфическими причинами, связанными с беременностью (табл. 18-5). Кли­нические проявления сходны с таковыми при эмболическом инсульте, с внезапным развитием очаговых неврологических нарушений, которые впервые могут быть замечены при про­буждении от сна. В молодом возрасте атеросклеротические изменения могут быть следствием метаболических наруше­ний, таких как диабет, гиперхолестеролемия, гомоцистеинемия или гиперлипидемия. Гиперкоагуляционные состояния могут включать циркуляцию антифосфолипидных антител, дефицит протеина С или S, дефицит антитромбина III, или мутация фактора V Лейдена. Исключая АФС, все другие при­чины чаще связаны с венозным инфарктом. Диагностиче­ская оценка требует выполнения лабораторных исследова­ний, выявляющих все эти отклонения. У пациенток с систем­ной красной волчанкой (СКВ) или другими формами васку­лита возможны системные варианты манифестации, такие как анемия, тромбоцитопения, артропатия, сыпь, уремия и повышенный уровень СОЭ. Описана послеродовая ангиопа­тия, при которой у молодых женщин в сроке от несколь­ких часов до месяца после родов внезапно развивались тя­желые очаговые неврологические нарушения. При ангиогра­фии выявляется диффузная вазоконстрикция. Эти измене­ния обратимы, хотя в некоторых случаях прогноз неблаго­приятен. Точной схемы лечения нет, однако для предотвращения ухудшения неврологической симптоматики важно поддерживающее лечение. К факторам риска относятся ми­грень и применение симпатомиметических препаратов. Расс­лоение интимы каротидной или вертебральной артерии мо­жет случиться после тупой травмы головы или шеи. В отно­шении этой группы причин необходима настороженность. Уточнение диагноза требует ультразвукового исследования каротидов, равно как и ангиографии головного мозга. Паци­енткам с расслоением интимы, а также с гиперкоагуляцией, для предотвращения рецидивирования инфаркта необходи­мо назначить антикоагулянты. Эти вопросы будут освещены далее, в следующем разделе.

Таблица 18—4. Сравнение острых неврологических расстройств при беременности

Таблица 18—5. Специфические причины инсульта у беременных

• Эклампсия
• Хориокарцинома
• Эмболия околоплодными водами
• Послеродовая церебральная ангиопатия
• Кардиомиопатия беременных
• Гиперкоагулоподобное состояние

Антикоагулянтная терапия гепарином рекомендована пациенткам с гиперкоагуляцией, расслоением интимы каро­тидной или вертебральной артерии, прогрессирующим ин­сультом, преходящим нарушением мозгового кровообраще­ния (ПНМК) или эмболическим инфарктом. Про­тивопоказания к антикоагулянтам аналогичны таковым у не­беременных. Неврологи также избегают антикоагулянтов при обширных инфарктах. Решение о начале антикоагулянт­ной терапии во время беременности должно быть принято после консультации невролога и акушера, а также анализа соотношения ожидаемого положительного и побочных эф­фектов. Пациентка должна быть информирована обо всех этих обстоятельствах и дать осознанное согласие на лече­ние, которое необходимо задокументировать в истории бо­лезни. Риск осложнений гепаринотерпии, связанных с кро­вотечениями, при беременности сходен с таковым у небе­ременных лиц (2%). Гепарин является предпочтительным препаратом, хотя его длительное применение может привести к остеопении. Низкомолекулярные гепарины то­же эффективны, однако нет контролируемых исследований, касающихся их эффективности при инсульте и безопасно­сти во время беременности. В связи с тератогенностью и длительным временем полувыведения следует избегать варфарина.