Бешенство

Большой проблемой здравоохранения во всем мире остается бешенство, являющееся причиной смерти 50 000-60 000 чело­век каждый год. В США первичная причина бешенства — заболевание животных. Эпидемиология бешенства у человека отражает как степень распространенности его среди животных, так и частоту контакта людей с этими животными. В 1999 г. 49 штатов, округ Колумбия и Пуэрто-Рико сообщили о 7067 случаев бешенства у животных. Среди этих живот­ных дикие составили 91% (барсуки 41%, скунсы 29%, летучие мыши 14% и лисы 5%), домашние животные — 8,5%.

Наиболее типична передача бешенства через укус больно­го животного. Другие пути передачи включают: контаминацию слизистых оболочек (например, глаз, носа, рта); аэрозольную передачу при посещении пещер, населенных летучими мыша­ми, или при лабораторных работах с вирусом бешенства; пе­ресадку роговицы и ятрогенное инфицирование через недо­статочно инактивированную вакцину. Передача через предме­ты обихода не доказана. Риск развития бешенства после уку­сов или царапин, причиненных бешеным животным, зависит от того, произошли ли они на самом деле, числа укусов, их глу­бины и локализации. Без профилактики после инфицирова­ния риск развития бешенства установлен следующий: множе­ственные тяжелые укусы в области лица — 80-100%, одиноч­ный укус — 15-40%, контаминация открытой раны слюной — около 0,1%. Между 1981 и 1998 гг. в США было диагностирова­но 37 случаев бешенства у человека. Анализ случаев бешенст­ва выявил, что во всех случаях, произошедших за пределами США, источником были собаки, но в 88% случаев, зафиксиро­ванных в США, причиной были летучие мыши (в 1 случае из 22 известно об укусе).

Вирус бешенства вызывает острый энцефалит у всех теп­локровных существ, включая людей; исход почти всегда ле­тальный. Бешенство чаще всего начинается с укусов бешеных животных Обычно инкубационный период длится 20-90 дней (известны случаи от 4 дней до 19 лет). Для первичного про­дромального периода характерны лихорадка, боли в горле, оз­ноб, недомогание, отсутствие аппетита, головная боль, тошно­та, рвота, нарушения дыхания, кашель и слабость. В самом на­чале некоторые пациенты могут сообщать о симптомах, наво­дящих на мысль о бешенстве, таких как боли и слабость в ко­нечностях и парестезиях в зонах предположительного про­никновения инфекции. Кстати, тестирование по инфектологии поможет подготовиться к экзамену на категорию.

Продрома перерастает в острую нев­рологическую фазу, которая начинается при развитии у паци­ента объективных признаков поражения центральной нерв­ной системы. Описаны две основные стадии острых невроло­гических расстройств: стадия возбуждения (80%) и паралити­ческая (20%). В стадии возбуждения характерны гиперактив­ность, дезориентация, галлюцинации и неадекватное поведе­ние. Часто присутствуют признаки вегетативной дисфункции, включающие гипертермию, тахикардию, гипертензию и ги­персаливацию. Кома обычно наступает к 10-му дню с момен­та развития симптоматики. Диагностика бешенства нередко запаздывает .

Профилактика до инфицирования Профилактика до инфицирования антирабической вакци­ной настоятельно рекомендуется лицам, чьи действия на от­дыхе или во время работы сопряжены с риском инфициро­вания бешенством: сотрудникам лабораторий, исследующих бешенство; работающим в производстве, связанном с био­материалами бешенства; сотрудникам лабораторий, занима­ющихся диагностикой бешенства; спелеологам; ветерина­рам; егерям; отъезжающим более чем на 30 дней в страны, энзоотичные по бешенству; студентам-ветеринарам. Хотя схема первичной профилактической вакцинации одна и та же, необходимость в дополнительных дозах, время их вве­дения, сроки серологического обследования, подтверждаю­щего формирование иммунитета, различаются в зависимо­сти от степени риска инфицирования. Заблаговремен­ная профилактика не исключает возможной необходимости в дополнительном лечении в случае инфицирования, но про­филактика после инфицирования упрощается отсутствием необходимости введения человеческого антирабического иммуноглобулина и снижением необходимого числа доз вак­цины (см. ниже).

Профилактика после инфицирования

Профилактика после инфицирования показана лицам, воз­можно, имевшим контакт с бешеным животным. Всех обратившиихся с укусами или царапинами, нанесенными животными, необходимо обследовать на наличие жизнеугрожающих по­вреждений, таких как разрыв артерий, пневмоторакс или ды­хательная недостаточность. Необходимо оказать неотложную помощь, определяемую характером укусов животного [136]. Основные аспекты включают профилактику столбняка, пер­вичную хирургическую обработку ран, меры по предупрежде­нию бактериального инфицирования и оценку необходимо­сти профилактики бешенства.

Всех лиц, укушенных или оцарапанных животными — ди­кими или домашними, необходимо оценить с точки зрения не­обходимости ППИ от бешенства. Решение о начале ППИ сле­дует основывать на следующих данных: географическая лока­лизация места происшествия, тип животного-источника, как произошло нападение (например, было оно спровоцировано или нет), вакцинационный статус животного, а также было ли оно поймано и обследовано на бешенство. В местных органах здравоохранения часто можно получить соответствующие ру­ководства. В целях ППИ бешенства укус определяют как любое повреждение кожи зубами животного. Укусы лица и рук наи­более опасны, но локализация укуса не должна влиять на ре­шение о начале лечения. Ссадины, царапины, открытые раны или слизистые оболочки, контаминированные слюной или дру­гими потенциально инфицированными материалами (напри­мер, тканью мозга) бешеного животного, называют воздейст­вием без укуса. Если материал, содержащий вирус, сухой, вирус можно рассматривать как неинфицирующий. Вероятность ин­фицирования бешенством полностью вакцинированной соба­ки или кошки мала, однако есть отдельные данные о таких слу­чаях, когда животное было вакцинировано только одной до­зой. Нет документально подтвержденных данных о случаях не­эффективности вакцинации собак или кошек, состоявшей из двух доз. Другие контакты сами по себе, такие как прикоснове­ния к бешеным животным, контакты с его кровью, мочой или калом (например, гуано), не оказывают воздействия (не явля­ются контактом) и не являются показанием к профилактике.

Во всем мире возрастает опасность заражения бешенством от летучих мышей как источника различных ва­риантов передачи вируса бешенства человеку. Незначитель­ные укусы этих животных и пребывание в помещении с ними сопровождались развитием бешенства. По этой причине в настоящее время Центры по контролю за заболеваниями рекомандуют ИМИ бешенства всем лицам, укушенным, оцара­панным летучими мышами, либо после контакта с летучими мышами слизистых оболочек, за исключением случаев, ко­гда летучая мышь доступна для исследования и такое иссле­дование показало отсутствие признаков бешенства. Бо­лее того, ППИ целесообразна, даже если укусы, царапины или воздействие на слизистые оболочки были не очевидны, но есть обоснованная вероятность того, что такой контакт все же имел место (например, если, проснувшись, человек обна­руживает в комнате летучую мышь или взрослый обнаружи­вает летучую мышь в комнате ранее находившегося без при­смотра ребенка, умственно неполноценного инвалида или лица в состоянии интоксикации).

В США ППИ представляет собой схему из одной дозы че­ловеческого антирабического иммуноглобулина и пяти доз антирабической вакцины в течение 28-дневного периода. Кри­тически важно, чтобы рекомендации выполнялись ТОЧНО. Ан­тирабический иммуноглобулин и первую дозу антирабической вакцины необходимо ввести как можно скорее, предпочти­тельно в течение 24 ч. Антирабические вакцины, доступные в США, включают; человеческую диплоидноклеточную вакцину (HDCV; производят из диплоидных клеток человека, Imovax®, Paster Merieux Connaught), антирабическую вакцину абсор­бированную (RVA, Rabies Vaccine Absorbed®; производят из диплоидных легочных клеток плода, SmithKline Beecham) и вакцину, очищенную из культуры клеток куриных эмбрио­нов (РСЕС; производят на клетках куриных эмбрионов, RabAvert,©Chiron). Все в настоящее время применяемые вак­цины получают из клеточных культур, и они значительно ме­нее токсичны, чем ранее использовавшиеся вакцины, которые получали из нервной ткани. Побочные эффекты включают умеренную эритему, припухлость и боль в месте инъекции и встречаются у 30-74% вакцинируемых. Системные реакции, такие как головная боль, тошнота, боли в животе, боли в мыш­цах и головокружение, случаются у 5-40% вакцинируемых. Плазменные реакции (гиперчувствительность III типа) отме­чена приблизительно у 6% лиц, получающих однократные до­зы антирабического ИГ, через 2-21 день после введения. Та­кие реакции не были жизнеугрожающими и не отмечались по­сле применения вакцин RVA и РСЕС. Анафилактическая и нев­рологическая симптоматика лишь изредка сопровождает при­менение современных вакцин. Противопоказанием для при­менения вакцины РСЕС является тяжелая аллергия на яйца. После начала антирабической профилактики ее не следует прерывать или прекращать из-за местных или умеренных си­стемных реакций на антирабическую вакцину. Обычно такие реакции успешно купируются назначением противовоспали­тельных препаратов или антипиретиков. Если ревакцинация необходима человеку ранее имевшему выраженную гиперчув­ствительность к антирабической вакцине, необходимо при­менить антигистаминные препараты. Для противодействия анафилактической реакции должен быть заготовлен адрена­лин, а непосредственно после вакцинации пациента необхо­димо тщательно наблюдать.

Человеческий антирабический иммуноглобулин вводят толь­ко один раз (в начале антирабической профилактики) для обес­печения немедленной выработки антител, еще до того, как па­циент ответит на антирабическую вакцину выработкой собст­венных антител. Неприменение антирабического ИГ ведет к развитию заболевания, несмотря на проведение адекватной ППИ человеческой диплоидноклеточной вакциной. Если антираби­ческий иммуноглобулин не был введен, когда вакцинация уже началась, его можно ввести в течение семи дней с момента на­чала вакцинации. После семи дней введение ан тирабического ИГ не показано, так как собственные антитела к этому сроку уже, скорее всего, появились. В настоящее время Центры по контро­лю за заболеваниями рекомендуют как можно более полную до­зу инфильтрировать вокруг раны. Ан тирабический ИГ ни в ко­ем случае нельзя вводить в одном шприце с вакциной или в од­ну и ту же анатомическую зону. Даже если рана была обработана, локальная инфильтрация вокруг нее антирабическим ИГ все же целесообразна. Практика показала безопасность этого метода, дополнительного риска инфицирования не возникает, Однако необходима осторожность при введении в некоторые ткани, на­пример палец, где избыточный объем вводимого ИГ может со­здать повышенное давление и вызвать некроз.

После контакта с вирусом бешенства ранее вакцинирован­ному пациенту нужно ввести внутримышечно две дозы вакци­ны (1,0 мл каждая), одну немедленно, другую — через 3 дня. К «ранее вакцинированным» относят лиц, ранее получивших по схеме до инфицирования или ППИ HDCV, RVA или РСЕС, или получивших другие вакцины и имеющих документально под­твержденный титр антител против бешенства. В этих случаях нет необходимости в антирабическом ИГ, так как амнестиче­ский ответ антител последует вслед за введением однократной дозы независимо от титра до этого введения.

Обзор литературы за 1991 г. показывает, что введение ан­тирабической вакцины беременным было безопасным и эф­фективным. Недавно было продемонстрировано, что ан­тирабическая вакцина формирует прекрасный иммунный от­вет без неблагоприятного влияния на исход беременности и не ведет к отклонениям в развитии плода. В связи с тяжестью возможных последствий инфицирования бешен­ством и отсутствием неблагоприятного влияния ППИ бешен­ства на беременность, беременность не рассматривается как противопоказание к ППИ бешенства или введению антираби­ческого ИГ. При наличии серьезного риска контакта с ис­точником бешенства профилактика до инфицирования также может быть показана во время беременности.