Инфекции и инфицирование при беременности

Основные положения

Во время беременности нельзя применять сле­дующие ослабленные живые вакцины:

• Холера
• Корь
• Эпидемический паротит
• Краснуха
• Полиомиелит
• Натуральная оспа
• Ветряная оспа

Во время беременности безопасны следующие виды иммунизации или профилактики после ин­фицирования:

• Гепатиты А и Б
• Гриппозная вакцина
• Менингококковая вакцина
• Пневмококковая полисахаридная вакцина
• Вакцина и иммуноглобулин от бешенства
• Столбняк и дифтерийный токсоид (ДТ)

Инфекционные болезни и инфицирование во время бере­менности нередки. Инфекционные болезни могут нанести вред беременным женщинам различными путями, включая гибель и осложнения матери, невынашивание беременности и трансплацентарное инфицирование плода. У беременных риск смерти и осложнений вследствие нескольких инфекци­онных заболеваний выше, чем у небеременных женщин то­го же возраста.

Предупреждение и лечение инфекционных заболеваний у беременных затруднены вследствие недостатка данных о без­опасности лечения для матери и плода. В целом не следует на­значать беременным живые ослабленные вирусные вакцины. Терапевтический выбор клинициста ограничивает неблаго­приятное влияние на плод нескольких классов типичных ан­тибиотиков.

В этой главе представлен обзор профилактических мер до и после инфицирования и применения антимикробных пре­паратов у беременных. Будут также рассмотрены инфекцион­ные заболевания, характеризующиеся повышенной смертно­стью и частотой осложнений. И наконец, будет описано лече­ние типичных инфекционных синдромов, негоспитальной пневмонии и инфекций мочевыводящих путей.

Профилактика до инфицирования

Иммунизация

Разработка и широкое применение вакцин стоят в ряду наибо­лее важных достижений медицины XX в. ; благодаря этому резко снизилась заболеваемость такими, предупреждаемыми вакцинами инфекциями, как эпидемический паротит, корь и краснуха. Основные руководства по вакцинации беремен­ных можно получить в Методическом комитете по иммуниза­ционной практике (ACIP), Американском колледже терапев­тов, и Американской академии педиатрии. В ACIP можно получить детальные рекомендации по показаниям, противопо­казаниям и применению вакцин от дифтерии, столбняка и ко­клюша; гепатита В; брюшного тифа ; БЦЖ ; ветряной оспы; болезни Лима (вакцинация более недоступна); бешенства; гепатита А; полиомиелита; менингококковой инфекции и гриппа. Врачи, назначающие вакци­ны, должны быть знакомы с показаниями, противопоказания­ми и способами применения (табл. 17-1).

В целом следует избегать всех медикаментозных воздей­ствий и процедур, не являющихся необходимыми, но способ­ных неблагоприятно влиять на плод. Однако опасность от им­мунизации во время беременности больше теоретическая . Польза иммунизации среди беременных обычно превышает опасность неблагоприятных реакций, особенно если опас­ность контакта по заболеванию высока, инфекция будет пред­ставлять особый риск для матери или плода, а вред от вакци­нации маловероятен. Более того, поступают все новые под­тверждения безопасности вакцин, в случаях, когда их вводи­ли, не зная, что женщина беременна.

Таблица 17—1. Рекомендации по применению вакцин у беременных

в/к — внутрикожно; в/м — внутримышечно; п/к — подкожно; ЭП — эпидемический паротит; НО — натуральная оспа; ВО — ветряная оспа.

Могут потребоваться повышенные дозы. Смотри рекомендации производителя.

Если показано по наличию контактов, роду занятий, образу жизни или сопутствующим заболеваниям.

При опасности по наличию контактов, роду занятий, образу жизни или сопутс гвующим заболеваниям.

Рекомендации по профилактике до инфицирования в MMWR Morb Mortal WklyRep, 1999;48 (RR-1).

Профилактика после инфицирования у лиц, ранее получавших профилактику бешенства, вакцинация ограничивается 2 дозами (0,3 дня); назначения человеческого антирабического иммуноглобулина следует избегать. Рекомендации по профилактике после инфицирования у лиц, ранее получавших антирабическую вакцину в MMWR Morb Mortal WklyRep, 1999;48 (RR-1).

Женщины детородного возраста должны быть вакцини­рованы от кори, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, столбняка, дифтерии и гепатита В в подростковом возрасте, еще до беременности [3,18-20]. У таких женщин сле­дует выполнить скрининг антител, тщательно проанализиро­вать анамнез иммунизаций и детских болезней. Однако у мно­гих подростков и взрослых может не оказаться на руках запи­сей или данных о детских болезнях или иммунизациях. Это особенно важно в отношении краснухи, из-за ее влияния на развитие плода. Упоминание о краснухе в анамнезе или недо­кументированная иммунизация часто ненадежны, и их не сле­дует принимать как свидетельство наличия иммунитета. Кро­ме того, вирус гепатита В (HBV) может быть причиной бессим­птомной инфекции, и беременные могут стать носительница­ми вируса, не подозревая об этом, что создает опасность пе­ринатального инфицирования новорожденного. По этой при­чине все беременные должны пройти скрининг на наличие антител к краснухе и поверхностного HBV антигена (HBsAg). Женщин, восприимчивых к краснухе, следует иммунизировать немедленно после родоразрешения. HBsAg-позитивных жен­щин необходимо тщательно наблюдать для того, чтобы убе­диться, что ребенок получил HBIG, и начать полную серию вак­цинаций от гепатита В не более чем через 12 ч после родов.

Восприимчивые беременные должны быть иммунизирова­ны от столбняка и дифтерии (Td). Ранее иммунизирован­ным беременным женщинам, не получавшим иммунизацию Td за последние 10 лет, необходимо ввести поддерживающую дозу. Беременным женщинам, иммунизированным или иммунизиро­ванным только частично, следует завершить первичную серию. Беременных во втором и третьем триместрах (> 14 недель беременности) в сезон распространения респираторных вирус­ных инфекций следует иммунизировать от гриппа. Не суще­ствует доказательств опасности для беременной женщины им­мунизации другими инактивированными вирусными или бак­териальными вакцинами или токсоидами. Восприимчивым жен­щинам с высоким риском специфического инфицирования при показаниях следует назначать вакцины от следующих заболева­ний: гепатит А, гепатит В, грипп, пневмококк, бешенство и поли­омиелит (инактивированный). Для гепатита В следует приме­нять вакцину, очищенную от тимеразола. В качестве компонен­та профилактики после инфицирования рекомендовано несколь­ко вакцин, включая вакцины от гепатита А, гепатита В и бешен­ства (табл. 17-1). У беременных можно следовать обычным по­казаниям для применения. При повышенном риске инфициро­вания (например, во время эпидемий) беременных следует им­мунизировать менингококковой вакциной.

Кормление грудью не оказывает отрицательного влияния на иммунизацию и не противопоказано при применении лю­бых, рекомендуемых в настоящее время вакцин. Показания к применению иммуноглобулинов, внутривенных иммуногло­булинов, и специфических иммуноглобулинов (например, противостолбнячный иммуноглобулин) у беременных не от­личаются от таковых у небеременных.

Так как теоретический риск для плода все-таки есть, боль­шую часть ослабленных живых вирусных вакцин (например, эпидемического паротита, кори, ветряной оспы) не стоит на­значать беременным, или женщинам, у которых беременность вероятна в ближайшие 3 месяца. После вакцинации по поводу краснухи до зачатия должно пройти не менее 28 дней. Нет ни­каких данных о передаче плоду заболевания вследствие вакци­нации матери любой из применяемых в настоящее время вак­цин, включая краснуху [20] и ветряную оспу. Также присут­ствие в семье беременной женщины не является причиной из­бегать необходимых вакцинаций других членов семьи, включая прививку от ветряной оспы [3, 24]. Тест женщин детородного возраста на беременность как рутинная процедура перед имму­низацией не показана. Вакцина от желтой лихорадки со­держит живой ослабленный вирус, но данных о его тератогенности нет. Если беременная вынуждена ехать в эндемичный по желтой лихорадке регион, провести иммунизацию стоит.

Назначение столбнячного токсоида беременной женщи­не — эффективный метод предупреждения неонатального столбняка. В ближайшее время ожидаются разработки, благодаря которым материнская иммунизация позволит пре­дотвратить неонатальную заболеваемость. В настоящее время в процессе разработки вакцины для этих целей, вклю­чая вакцины от Haemophilus influenzae тип Б, ацеллюлярного коклюша, конъюгированного стрептококка группы Б и синци­тиального респираторного вируса.