Изредка беременность может осложнить врожденный дефицит любого фактора свертывания. Лучше всего при беременности описаны дефициты факторов XIII, XII, XI и аномалии фибрина. За исключением дефицита фактора XI, который может быть обнаружен у 3 из 1000 женщин евреев, все эти заболевания крайне редки. Дефицит факторов XI и XII диагностируют по удлинению АЧТВ и снижению уровня специфического фактора. Фактор XIII крайне важен для переплетения фибрин-мономера и необходим для формирования стабильного сгустка в 5-молярной мочевине, и такие беременные нуждаются в поддержке СЗП или фактором XIII с периодичностью 1 раз в несколько недель.
Качественные и количественные аномалии фибриногена ведут к удлинению ПВ, АЧТВ и тромбинового времени (ТВ) и, возможно, гипофибриногенемии. Для успешного исхода беременности может потребоваться поддерживающее лечение криопреципитатом. Для более детального ознакомления советуем обращаться к стандартным руководствам по гематологии.
Приобретенные дефициты факторов свертывания
Ингибиторы фактора VIII
Редкой причиной кровотечения после родов у здоровых ранее женщин бывает появление ингибитора фактора свертывания. Ингибиторами являются циркулирующие антитела (IgG), которые чаще всего направлены против молекулы фактора УШ, реже — против фактора IX. Эта ингибиторы появляются у 10-15% пациенток с тяжелой гемофилией А и у 10% пациенток с тяжелой гемофилией Б. Иногда ингибиторы появляются у пациенток, не имеющих гемофилии. Интересно, что в одном из исследований у 15-17% здоровых взрослых без признаков коагулопатии были выявлены антитела против фактора УШ без удлинения АЧТВ. У шциенток с клинически значимым заболеванием присутствие ингибиторов разделяют на талы 1иП.У пациенток с типом I ингибирование антителами очень сильно и полностью ингибирует активность фактора VIE При II типе ингибирование слабое/
Изредка ингибирование фактора антителами может случиться во время беременности, в результате чего складывается картина, клинически идентичная гемофилии, с массивными кровоподтеками, гемартрозами, экхимозами или жизнеугрожающими кровотечениями. В большинстве случаев развивается заболевание II тала.
Диагноз устанавливают лабораторно: нормальный протромбин, значительно удлиненное АЧТВ и нормальное тромбиновое время. Дальнейшие исследования выявили, что АЧТВ не укорачивается пршдобавлении нормальной плазмы, что указывает на наличие ингибитора. Присутствие ингибитора можно установить-с помощью Бетезда-теста. Уровень фактора VIII будет очень низким, будет отсутствовать, другие факторы в нормальном количестве, либо умеренно снижены. Ингибитор появляется во время беременности, IgG антитела могут проникать через плаценту и быть причиной снижения концентрации фактора VTH плода.
Этиология появления ингибитора у этих пациенток неизвестна и в большинстве случаев -спонтанное выздоровление происходит в течение 30 месяцев без рецидивирования при последующих беременностях. У некоторых пациенток развитие ингибирования может быть манифестацией аутоиммунного или миелопролйферативного заболевания или лекарственной реакции. Всех пациенток с подозрением на наличие ингибиторов фактора свертывания следует немедленно направить к гематологу.
Тактика лечения исходит из тяжести кровотечения или титра ингибитора. У пациенток П типа назначают фактор VIII и десмопрессин, пытаясь нейтрализовать действие антител. У пациенток с заболеванием I типа лечение состоит обычно в том, чтобы обойти ингибирование фактора УШ рекомбинантным фактором VII (который будет стимулировать общий путь), или в применении активированных или инактивированных комплексов. Применение свиного фактора VIII также было успешным как при I, так и II типе заболевания, так как он не нейтрализуется человеческими антителами к фактору VIII. В тяжелых случаях может потребоваться плазмаферез с последующим внутривенным введением гамма-глобулина. Длительное лечение может потребовать назначения кортикостероидов или иммуносупрессивных препаратов, но в большинстве случаев, связанных с беременностью, дополнительного лечения не требуется.