В этот синдром, впервые описанный в 1982 г., входят гемолиз (Hemolysis), повышенный уровень печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопения (Low Platelets). Обычно наблюдается при гестозе. Тем не менее у 15-20% пациенток HELLP диагностируют без предшествующих гипертензии или протеинурии. Синдром встречается у 0,5-0,9% беременных, его частота возрастает до 15-26% у пациенток с гестозом. Многие полагают, что преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром являются составными частями одного и того же процесса. Хотя точная этиология неизвестна, полагают, что синдром связан с аномалиями прикрепления сосудов плаценты к матке, ведущим к плацентарной ишемии и системному выбросу тромбоксанов, прокоагулянтных простагландинон фактора некроза опухолей, эндотслсина-1 и ангиотензина, ведущим к повреждению эндотелия и тромбозу. Без лечения это неизбежно ведет к очень высокому риску вовлечения в тромбоз сосудов ЦНС, почек, печени, яичников и плаценты. Большинство случаев HELLP-синдрома происходит в третьем триместре, но в одном из исследований 30% зарегистрировано в послеродовом периоде, обычно в течение 48 ч после родов. Материнская смертность колеблется от 1 до 4%, но перинатальная смертность может достигать 40%.
В целом любую беременную или родильницу с болями в верхних отделах живота, головной болью, нарушениями зрения, особенно в сочетании с гипертензией и/или протеинурией, необходимо обследовать на наличие HELLP-синдрома. Абсолютные диагностические критерии для НЕПР-синдрома противоречивы, но обычно используемые разработаны Sibia (см. табл. 16-6). Как следует из названия, HELIP-синдром сопровождается микрососудистой геморрагической анемией с шистоцитозом, повышением уровня печеночных ферментов (особенно трансаминаз) и ЛДГ, и тромбоцитопенией. Хотя связь HELLP-синдрома с ДВС обсуждается (некоторые утверждают, что HELLP — это ранняя, компенсированная стадия ДВС), у большинства пациенток с HELLP-синдромом лабораторные показатели свертывающей системы нормальны. Диагностически следует исключить тромботическую тромбоцито- пеническую пурпуру (ТТП) (см. ниже). Однако это различие необходимо установить, так как лечение этих двух заболеваний различно. В табл. 16—7 приведены сравнительные характеристики HELLP-синдрома и ТТП. Обращает на себя внимание то, что уровень антитромбина III понижен в большинстве случаев при HELLP-синдроме и в большинстве случаев нормален при ТТП.
Нелеченный HELLP-синдром может привести к печеночной или почечной недостаточности, разрыву печени, коме, тяжелой гипонатриемии, кортикальной слепоте, судорогам и застойной сердечной недостаточности. Пациенток, у которых диагностирован HELLP-синдром, необходимо направлять в клинический центр, имеющий опыт работы с беременностями высокого риска. Оптимальная тактика ведения HELLP-синдрома подразумевает родоразрешение. Также важны магнезиальная профилактика судорог и непрерывный мониторинг АД В двух клинических исследованиях с небольшой выборкой у пациенток с HELLP-синдромом, получавших дексаметазон (5-10 мг внутривенно каждые 12 ч), было отмечено значительное увеличение числа тромбоцитов и улучшение показателей функции печени в послеродовом периоде по сравнению с контрольной группой. Дополнительное преимущество дексаметазона в том, что он улучшает созревание легких плода и может продлить время до родоразрешения при недоношенности плода. Пациентки, у которых через 5-4 дня после родоразрешения улучшение не наступает, мот' быть кандидатами на плазмаферез. Также существуют экспериментальные данные о лечении простатциклинами.
Таблица 16-6. Лабораторные характеристики HELLP-синдрома
Гемолиз
Анормальный периферический мазок
- Повышение ЛДГ > 600 Ед/л
- Повышение билирубина >1,2 мг/дп
Повышение печеночных функциональных тестов
- ASAT > 70 Ед/л
- Повышение ЛДГ > 600 Ед/л
Тромбоцитопения
- < 100 х 109 кл./л
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитический уремический синдром (ГУС)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитический уремический синдром (ГУС) — это заболевания, отражающие сходные причинные патофизиологические процессы: гиалиновый материал, состоящий из сгустков тромбоцитов и фибрина, расположенных в капиллярах и артериолах, становится причиной фрагментации эритроцитов, гемолитической анемии и тромбоцитопении, но оставляет коагуляционный каскад интактным. Этиология неизвестна, но может быть обусловлена повреждением эндотелия или аггрегацией тромбоцитов, прямо триггируемой токсином, аггрегацией нейтрофилов или усилением выброса эндотелеина. Показано, что у многих пациенток с ТТП наблюдается протеаз-расщепляющий дефект. В норме сверхбольшой фактор Виллебранда (СБВФ) выделяется в плазму, его немедленно разрушает протеаз-расщепляющий фермент. У многих пациенток с ТТП есть антитела к этому ферменту, ингибирующие его активность. Считается, что незафиксированный СБВФ затем формирует большие мультимеры, которые триггируют вышеупомянутое сцепление тромбоцитов и повреждение эндотелия. К сожалению, обнаружение антител против этого фермента не специфично для ТТП, так как он может присутствовать у некоторых пациентов с ДВС, ИТП, СКВ, лейкозом и другими заболеваниями. Для уточнения, является ли присутствие таких антител признаком, дифференцирующим ТТП от ГУС, нужны дополнительные исследования.
Обычно ТТП-ГУС наблюдается у женщин в возрасте от 10 до 60 лет. Около 90% случаев ТТП-ГУС не имеют явной этиологии, но остальные 10% могут быть связаны с иммунологическими заболеваниями, приемом лекарств (особенно хинина и митомицина), новообразованиями, вирусной инфекцией, диареей вследствие поражения Е. coli, продуцирующей токсин Shiga, генетической предрасположенностью и беременностью. Хотя ТТП при беременности бывает редко (1 на 25 000), она уникальная тем, что у 60% пациенток при последующих беременностях возобновляется и ТТП.
Диагноз ТТП-ГУС у беременной является показанием к неотложной помощи. В основе лечения — ежедневная ПОТ, начинающаяся с 30-40 мл/кг с учащением до 2 раз в сутки при недостаточном эффекте. Простая инфузия плазмы может помочь некоторым пациенткам, если ПОТ в данный момент недоступна, но подтверждено, что наилучший исход обеспечивает именно ПОТ. Основа ПОТ в том, что замена на свежезамороженную плазму (СЗП) приводит к удалению неизвестных токсических веществ и/или обеспечивает вещества, которых у пациента не хватает. Если причина ТТП-ГУС в антителах к протеаз-расщепляющему энзиму, ПОТ одновременно будет и удалять антитела, и восполнять расщепляющий фермент. Ежедневная ПОТ может быть необходима в течение многих недель, и даже при медленном уменьшении объема терапии рецидивы типичны и ПОТ приходится возобновлять. Реакция на лечение обычно проявляется в первые несколько дней лечения и заключается в улучшении ментального статуса, снижении уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), увеличении числа тромбоцитов.
Другие терапевтические меры при ТТП-ГУС включают назначение глюкокортикоидов и антитромбоцитарных препаратов, таких как аспирин или дипиридамол. К сожалению, в большинстве исследований, касающихся приема этих препаратов, одновременно применяется ПОТ, из-за чего бывает трудно определить их истинную эффективность. В рефрактерных случаях может потребоваться дополнительная иммуносу- прессивная терапия (винкристин) или спленэктомия. Проводятся исследования по применению азатиоприна, циклофос- фамида и простациклина [23]. За исключением ситуации жизнеугрожающего кровотечения, трансфузии тромбоцитов следует избегать, так как это может усугублять аггрегацию тромбоцитов, хотя в реальности эта проблема не так остра, если пациентка одновременно получает ПОТ.
ТГИ ГУС, разнившийся но время беременности, представляет собой сложную клиническую ситуацию. Тромбы могут повредить васкуляризацию плаценты, из-за чего возможно развитие се недостаточности, ведущее к задержке роста и антенатальной гибели плода. Еще более осложняющим картину становится факт того, что ГП1-ГУС может маскировать HELLP-синдром, При отсутствии улучшения в течение 2-3 дней некоторые акушеры рекомендуют родоразрешать на сроке беременности более 34 недель и начинать ПОТ (в случае ТП1—ГУС родоразрсшение не улучшает состояние матери). Если симптоматика развилась на сроке менее 28 недель и антитромбин III в норме, они рекомендуют назначать стероиды, антитромбоцитарные препараты и ПОТ в качестве первичного лечебного комплекса. Лечение на сроке 28—32 недели должно быть индивидуальным, учитывающим риск смерти или осложнений матери и плода.
Другие заболевания эритроцитов
Апластическая анемия
Апластическая анемия не относится к типичным осложнениям беременности. Различают две группы пациенток; беременные с идиопатической апластической анемией в анамнезе и те, у кого апластическая анемия развилась во время беременности. Последние исследования показали, что у пациенток с идиопатической апластической анемией возможно нормальное течение беременности, если эти женщины в состоянии ремиссии, хотя рецидивы происходят почти в трети случаев. Во всех случаях новорожденные были здоровые.
Было описано несколько случаев апластической анемии, развившейся во время беременности. Механизм неизвестен, возможно, он связан с иммунитетом, но его развитие не простая случайность. Приблизительно у трети этих пациенток отмечались спонтанные ремиссии апластической анемии после аборта или рождения ребенка, но аплазия могла возобновляться при последующих беременностях. Если ремиссия не наступает, может потребоваться пересадка костного мозга. Для матери исход зависит от тяжести аплазии и возможного присоединения инфекции. Лечение поддерживающее, при необходимости с гемотрансфузиями. У плода при этом изменений в клиническом анализе крови нет.
Истинная полицитемия при беременности Истинная полицитемия — редкое миелопролиферативное заболевание, в результате которого повышается гематокрит и, нередко, число лейкоцитов и тромбоцитов. Во время беременности встречается чрезвычайно редко, большинство пациенток в постменопаузе. Сопровождается гипертензией и повышенным риском осложнений плода, включая антенатальную гибель. Для дополнительной информации можно обратиться к работам по перинатологии.