Приобретенные гемолитические анемии

В этом разделе мы рассмотрим сопутствующие беременности анемии, которые являются результатом гемолиза эритроци­тов. Клинически такие пациентки страдают анемией со всеми присущими ей признаками и симптомами; возможны тромбоцитопения и коагулопатия, как будет изложено ниже. Диагноз этих заболеваний базируется на анамнезе, клинических при­знаках и симптомах, а также лабораторных данных. Общие ла­бораторные показатели пациенток с подозрением на гемоли­тическую анемию приведены в табл. 16-3. Могут потребовать­ся более специфические тесты, которые будут обсуждены ни­же. Приобретенные гемолитические анемии, наиболее харак­терные для беременных, приведены в табл. 16-4.

Таблица 16-3. Лабораторное обследование пациенток с подозрением на гемолитическую анемию

Таблица 16-4. Характеристики гемолитических анемий и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets — гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение тромбоцитов; ТТП — тромооцитопеническая тромботическая пурпура — синдром гемолитической анемии; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание, и I п — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; АГА — аутоиммунная гемолитическая анемия; А — сочетание тр м оцитопении с АГА называют болезнью Эванса; Б — микросфероциты часто находят в периферическом мазке.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия развивается в резуль­тате разрушения эритроцитов антителами. Она имеет ряд причин, может быть истинно аутоиммунной, инфекционной, неопластической, лимфопролиферативной и лекарственной, но часто бывает и идиопатической. Есть два типа опосреду­емой антителами «иммунной» гемолитической анемии: 1) ге­молитическая анемия тепловых антител — антитела вступа­ют в реакцию при температуре тела, и обычно относятся к IgG; 2) гемолитическая анемия холодовых антител — анти­тела вступают в реакцию с эритроцитами при температуре ниже нормальной температуры тела и обычно относятся к IgM. ГЪмолиз развивается вследствие активации системы ком­племента.

Прямой тест Кумбса, также известный как прямой анти- глобулиновый тест, применяется для специфической диагно­стики иммунноопосредованных гемолитических анемий. Этот тест выявляет наличие иммуноглобулина (IgG) или компле­мента (С₃) на поверхности эритроцитов. Непрямой тест Кум­бса, идентифицирующий свободные антитела плазмы, приме­няется в первую очередь для претрансфузионного скрининга крови. Периферическая кровь пациентки с иммунным гемо­лизом часто показывает достаточность сфероцитов, полихромазию, эритрофагоцитоз, фрагменты эритроцитов и эритро­циты с ядрами.

Лечение АИГА включает идентификацию и коррекцию этиологического фактора (лечение новообразования, отмену лекарств и т. д.) и иммуносупрессию. Обычно начинают с кор­тикостероидов, могут потребоваться плазмаферез, лечение им­муноглобулинами, иммунодепрессантами и спленэктомия.

Сообщения об аутоиммунных гемолитических анемиях редки. ТЪпловые антитела относятся к классу IgG и могут про­никать через плаценту, вызывая умеренный гемолиз у плода и новорожденного. Если беременность осложнена АИГА, не­обходим тщательный мониторинг матери и плода. Ранее на­чатое лечение глюкокортикоидами необходимо продолжать, i Опыт применения во время беременности других иммуно- ¹ депрессантов (например, азатиоприна) ограничен. Есть не­большое количество сообщений об АИГА, развившихся толь­ко во время беременности, исчезнувших после родов и во­зобновившихся при последующих беременностях. Такие АИГА удавалось успешно контролировать глюкокортикоида­ми, хотя возможно отрицательное влияне на плод и новоро­жденного.

Микроангиопатические гемолитические анемии (МАГА)

Развитие связано с различными предрасполагающими факто­рами, но механизм неясен: повреждение эндотелия сосудов Сопровождается соединением тромбоцитов и фибрина, кото­рое вызывает фрагментацию эритроцитов (шистоцитоз) во время их прохождения через поврежденные сосуды. Во время беременности МАГА наблюдается в комплексе с синдромом HELLP, ДВС и ТТП-ГУС, которые будут обсуждены ниже.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

Многие исследователи предполагают, что нормальная бере­менность сопровождается хроническим синдромом, хорошо компенсированным ДВС. Это усугубляется повышением фибринопептида А (ФПА) — первого продукта, формируемого тромбин-опосредованной конверсией фибриногена в фиб­рин, и являющегося непрямым индикатором активности тром­бина. Очевидно, в большинстве беременностей эта повы­шенная активность не представляет проблемы, но она может быть фактором, вносящим вклад в повышение риска провоци­руемой беременностью тромбоэмболии.

ДВС не дискретно, это скорее системная реакция, тригга- руемая факторами различного происхождения. Фулминанат- ный ДВС-синдром возникает вследствие избытка тромбина, вы­брасываемого в системную циркуляцию и вызывающего тром- бообразование в мелких сосудах. Заболевание характеризует­ся четырьмя признаками: повышенной свертываемостью, веду­щей к потреблению факторов, повышенным фибринолизом, потреблением ингибиторов свертывания (особенно антитром­бина Ш), повреждением периферических органов. В ре­зультате кровотечения и тромбозы могут происходить одно­временно . Хотя осложнения в виде кровотечений имеют другую клиническую картину, отсроченная летальность обычно связана с микрососудистым тромбообразованием, по­вреждающим периферические органы. Лабораторные данные могут быть не информативны, так как происходит стимуляция как прокоагупяционной, так и фибринолитической систем. Это затрудняет интерпретацию индивидуальных лабораторных дан­ных, так как многие из них недостаточно специфичны и чув­ствительны по ДВС. Лабораторные данные, типично ассоции­рующиеся с ДВС-синдромом, приведены в табл. 16—5- Многие полагают; что повышение D-димера (отражает разрушение по­лимера фибрина плазмином), тромбоцитопения, повышение уровня фибриногена пептида А, низкий уровень антитромби­на Ш и повышение протромбиновых факторов 1 и 2 (ПФ-1 и ПФ-2), инактивированные фрагментами протромбина, обра­зующимися при превращении протромбина в тромбин, обес­печивают лабораторное подтверждение ДВС. Обычно при ДВС наблюдается удлинение протромбинового времени и активи­рованного частичного тромбопластинового времени, но они могут быть нормальными, как и мазок периферической крови при гемолитической анемии.

Наиболее типичное проявление ДВС-синдрома — крово­течение. Типичны кровоточивость кожи и слизистых оболо­чек, а также из мест инъекций, хирургических ран, петехии и экхимозы. ДВС часто протекает остро, с декомпенсацией, так как печень и костный мозг не в состоянии быстро восстано­вить расходуемые факторы свертываемости и тромбоциты. По-видимому, форма ДВС, характеризующаяся наибольшей летальностью, развивается вследствие эмболии околоплодны­ми водами. Наблюдается фулминантный ДВС с летальным ис­ходом в течение нескольких часов. Преждевременная отслой­ка нормально расположенной плаценты может стать причи­ной тяжелого ДВС в 10% случаев.

Умеренный ДВС наблюдается при антенатальной гибели плода. К счастью, обычно это выявляют своевременно и содер­жимое полости матки эвакуируют еще до развития фулминантного ДВС-синдрома матери. Компенсированный ДВС-синдром также наблюдается при гестозе как следствие повреждение эн­дотелия. При несвоевременном распознавании он приводит к повреждению периферических органов (см. лечение HELLP- синдрома ниже).

В целом ведение ДВС при беременности включает иден­тификацию первопричины, родоразрешение с последующим поддерживающим лечением и восстановлением препарата­ми крови.