Первичные заболевания тромбоцитов

Обзор заболеваний тромбоцитов

У беременных пациенток можно встретить различные заболе­вания тромбоцитов. Качественные аномалии тромбоцитов, характеризующиеся аномальной их функцией, во время беременности могут перерастать в различные патологические про­цессы (табл. 16-8). Количественные изменения более харак­терны для беременности, при этом тромбоцитопения встреча­ется чаще, чем тромбоцитоз (табл. 16-9). В данном разделе рас­сматриваются наиболее типичные, связанные с беременностью причины тромбоцитопении. Особенно подробно — вследст­вие усиленного разрушения тромбоцитов. В табл. 16-4 приве­дены причины ранее обсужденных тромбоцитопений, инду­цированных беременностью (HELLP-синдром, ТГП-ГУС и ДВС).

Разрушение тромбоцитов — наиболее типичный механизм снижения их числа во время беременности. Необходимость об­следования при тромбоцитопении (определяемой как < 150 000/мм³) — противоречивый вопрос. Большинство кли­ницистов соглашаются с тем, что обследование показано при числе тромбоцитов менее 100 000/мм³, хотя у большинства женщин не будет сколько-нибудь значительного риска крово­течения или осложнений в родах, пока число тромбоцитов у них превышает 50 000/мм³.

Тесты для акушерок на аккредитацию http://pervaya-pomoshch.ru/akusherstvo-testy-voprosy-otvety

Таблица 16-8. Клинические состояния, сопровождающие качественные аномалии тромбоцитов

• Уремия
• Заболевания печени
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Прием лекарств (аспирин, НПВС, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, нитрофурантоин, простагландины, антигистаминные)
• Антитромбоцитарные антитела (ИТП, СКВ)
• Искусственное кровообращение Миелопролиферативные заболевания (ИП, ХМЛ) Диспротеинемии (множественная миелома, макрогематурия Вальдестрема)
• Пролейкемии, ОМЛ, ОЛЛ
• Болезнь Виллебранда (врожденная или приобретенная)

ИТП — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; СКВ — системная красная волчанка; ИП -истинная полицитемия;

ХМЛ — хронический миелобластный лейкоз; ОМЛ — острый миелобластный лейкоз; ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз.

Пациенток со стабильной умерен­ной тромбоцитопенией (число тромбоцитов от 100 000 до 150 000/мм³) без клинически осложненного анамнеза или при­знаков кровотечения можно наблюдать, мониторируя число тромбоцитов. Снижение этого показателя ниже 100 000/мм³ с большой вероятностью является следствием этиологии, кото­рая потенциально может угрожать матери и плоду (табл. 16-10). Объем обследования, необходимый в отсутствие клинической картины, — спорный вопрос, но большинство врачей сходят­ся во мнение о необходимости клинического анализа крови, печеночных функциональных тестов и общего анализа мочи. Исследование периферической крови исключит псевдотром- боцитопению (вследствие захвата тромбоцитов) и выявит нор­мальные уровни лейкоцитов и тромбоцитов. Наличие шисто- цитов должно стать причиной поиска гемолитической ане­мии. Беременные пациентки с числом тромбоцитов менее 50 000/мм³ с идентифицируемой причиной, связанной с бере­менностью (например, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС или идиопатическая тромбоци­топеническая пурпура), нуждаются в консультации гематолога.

Лечение кровотечений последствий тромбоцитопении у беременных — не отличается от такового у небеременных па­циенток Риск кровотечения, определяемый по абсолютному числу тромбоцитов, может варьировать в зависимости от тече­ния причинного заболевания (например, пациентки с апласти­ческой анемией могут иметь активную кровоточивость при числе тромбоцитов, превышающем таковое при ИТП). Однако осложнений в виде кровотечений обычно не наблюдается, по­ка уровень тромбоцитов не опустился ниже 50 000/мм³. Спон­танные кровотечения, включая кровоизлияния в ЦНС, возмож­ны при уровне тромбоцитов ниже 10 000/мм³. Неотложную по­мощь пациенткам с тромбоцитопенией и кровотечением на­чинают с остановки острого кровотечения и поддержания адекватного внутрисосудистого объема, обеспечивающего гемо­динамическую стабильность. В целом пациенткам с активным кровотечением и числом тромбоцитов ниже 25 000-50 000/мм⁵ показана трансфузия тромбоцитов.

Таблица 16-9. Патофизиологические механизмы приобретенной тромбоцитопении

БИЧ — вирус иммунодефицита человека; ВЭБ — вирус Эпштейна-Барра.

Таблица 16—10. Обследование при тромбоцитопении у беременных

Анамнез

   Исключить

• Имеющуюся тромбоцитопению
• Гипотиреоз
• Группа риска по ВИЧ
• Воздействие лекарств или медикаментов Лабораторные анализы Минимум

Клинический анализ крови

• Мазок (периферическая кровь)
• Дифференцирует псевдотромбоцитопению от сладжа тромбоцитов
• Подтверждает нормальные показатели эритроцитов и лейкоцитов
• Во втором или третьем триместре для исключения гестоза исследуют
• Общий анализ мочи
• Печеночные функциональные тесты
• Расширенное исследование по показаниям, основывающимся на анамнезе или клиническом обследовании
• ANA, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт
• Серология (ВИЧ)
• Коагуляционные тесты
• Проба Кумбса
• Антитромбоцитарные антитела
• Биопсия костного мозга
• Для исключения апластической анемии, инфильтрации костного мозга

Каждая доза перелитых тромбоцитов должна увеличивать их число на 10 000/мм⁵. Обычно одновременно переливают 6 доз тромбоцитов. У па­циенток с антителами к тромбоцитам, как это бывает при иди­опатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП), или с гиперспленизмом, вполне вероятно, трансфузия не будет эф­фективна, а при некоторых заболеваниях, таких как ДВС и ТТП-ГУС, переливания тромбоцитов могут усилить тромбоз. Пациентки с числом тромбоцитов менее 10 000/мм обычно нуждаются в переливании тромбоцитов из-за высокого риска спонтанных кровоизлияний, хотя при ТТП-ГУС до назначения это лечение стоит обсудить с гематологом Если необходима опе­рация, переливание обычно продолжают до тех пор, пока чис­ло тромбоцитов не превысит 50 000/мм⁵. Эпидуральная анесте­зия также в целом считается безопасной у пациенток с уровнем тромбоцитов выше 50 000/мм⁵.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (им­мунная тромбоцитопеническая пурпура) — вторая наиболее часто встречающаяся после гестационной тромбоцитопении тромбоцитов патология у беременных. Истинную частоту оп­ределить трудно, особенно если ИТП средней тяжести клас­сифицируют как тип гестационной тромбоцитопении; есть данные, что она встречается с частотой от 1 на 300 до 1 на 600 беременностей. В патогенезе этого, по-видимому, им­мунного заболевания, могут играть роль эстроген и другие гормоны. Разрушение тромбоцитов происходит под действи­ем антител IgG, направленных против поверхности тромбо­цитов, присутствующих у > 90% пациенток с И ГП. Эти анти­тела проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопе­нию плода (достигающую уровня менее 50 000/ммЗ) прибли­зительно в 10% случаев.

Диагностика ИТП происходит методом исключения; лю­бую беременную с числом тромбоцитов менее 100 000/мм⁵ необходимо обследовать. При сборе анамнеза необходимо сконцентрировать внимание на выявлявшейся ранее тромбо­цитопении, приеме потенциально опасных препаратах и воз­действии химических веществ, заболеваниях соединительной ткани и щитовидной железы, и возможности наличия ВИЧ. В табл. 16-10 приведены лабораторные исследования, приме­няемые для исключения других причин тромбоцитопении, их назначают по показаниям, основываясь на данных клиниче­ского обследования. Необходимость в биопсии костного моз­га возникает редко, но если она выполнена, выявляется повы­шение числа мегакариоцитов в отсутствие инфильтрации и новообразований костного мозга.

Как изложено выше, у большинства пациенток с ИТП есть антитела к тромбоцитам. Наличие и количество антител к тром­боцитам матери не коррелирует с количеством ее тромбоци­тов, не специфично для ИТП (они могут также быть у пациен­ток с гестационной тромбоцитопенией), и в целом на такти­ку лечения не влияет. Тем не менее уровень антитромбоцитарных антител не является частью первичного обследования тромбоцитопении для большинства акушеров.

У большинства беременных пациенток диагноз ИТП уже будет установлен ранее. Рецидив или первичное развитие ИТП во время беременности может проявляться легкими кровопод­теками, петехиями, пурпурой и кровоточивостью слизистых оболочек. У многих беременных пациенток ИТП протекает бессимптомно; тромбоцитопения выявляется при рутинном пренатальном скрининговом обследовании.

В целом лечение ИТП при беременности не отличается от такового у небеременных пациенток, основано на назначении преднизолона 0,5 мг/кг/день (в качестве альтернативы — дексаметазон или беклометазон) и внутривенно IgG (в/в имму­ноглобулин [ВВИГ] 400 мг/кг в течение 5 дней). Более сложен вопрос — в какой момент начинать лечение. Некоторые аку­шеры начинают лечение глюкокортикоидами, когда число тромбоцитов падает ниже 100 000/мм⁵, но в 1997 г. Американ­ское общество гематологов рекомендовало более консерва­тивный подход, согласно которому лечение не начинают до тех пор, пока число тромбоцитов не снизится до 30 000 или не начнется активное кровотечение.

Для большинства пациенток с ИТП способ родоразрешения определяется только акушерскими показаниями, по не количеством тромбоцитов. В конце третьего триместра для увеличения числа тромбоцитов матери до SO 000/мм' можно назначить стероиды и ВВИТ, особенно если плани­руется кесарево сечение. Пациенткам с тяжелой ИТ11 перед родоразрешением может потребоваться трансфузии тром­боцитов.

Если у беременной пациентки не эффективна терапии глю­кокортикоидами или ВВИГ, может потребоваться дополнитель­ная терапия. До 80% пациенток испытывают ремиссию после спленэктомии, но у беременных ее выполняют редко н толь­ко в тех ситуациях, когда никакие другие методы лечения к увеличению числа тромбоцитов не привели. При использова­нии современных хирургических технологий сплсиэктомию можно выполнить с минимальным риском для матери и пло­да. Другие препараты, применяемые с разной степенью успеш­ности для лечения ИТП, — даназол, винкристин, и циклофосфамид — при беременности противопоказаны. Есть некото­рый опыт применения во время беременности азатиоприна; частота гибели плода представляется небольшой.

Тромбоцитоз

Тромбоцитоз определяют как число тромбоцитов, превыша­ющее 500 000/ммЗ. Большинство случаев тромбоцитоза (70%) есть результат реактивного тромбоцитоза, инициируемого цитокиновым механизмом, вторичного другим, основным состояниям, таким как инфекция или хирургическое вмеша­тельство. Реактивный тромбоз прекращается с улучше­нием основного состояния. Другие формы тромбоцитоза обычно связаны с наличием новообразований или миело- пролиферативных заболеваний. Пациентов с постоянно по­вышенным уровнем тромбоцитов следует направить к гема­тологу для диагностики эссенциального тромбоцитоза (ЭТ). ЭТ — миелопролиферативное заболевание, сопровождаю­щееся тромбоэмболией и осложнениями со стороны плода.