Пищевые анемии

Железодефицитная анемия

Анемия вследствие дефицита железа — наиболее типичное ге­матологическое заболевание, возникающее при беременно­сти. Среди женщин, не получающих железосодержащих пре­паратов, до 55% к концу третьего триместра будут иметь ане­мию. Это большая проблема для женщин из развивающихся стран, у которых нередки сопутствующие анемии — следствия других алиментарных дефицитов или малярии. Во время бе­ременности железо необходимо для усиления эритропоэза ма­тери и развития плода и плаценты; доставка железа плоду при­оритетна. Средняя потребность в железе при беременности 800-1000 мг, из которых приблизительно половина идет на повышение эритропоэза матери, треть — на эритропоэз пло­да, а остальное используется как буфер для ожидаемой во вре­мя родов кровопотери и лактации. У большинства женщин ре­

продуктивного возраста есть запас в 300 мг железа; у повтор­но родящих меньше. Хотя абсорбция железа во время бере­менности усиливается, потребление его без применения же­лезосодержащих препаратов обычно все же неадекватно. Сни­жение аппетита, дефицит питания, тошнота, рвота, многоплод­ная беременность и хронические заболевания могут усилить риск истощения запасов железа. Дефицит железа также более характерен для афроамериканцев, испанцев и подростков.

Диагностика дефицита железа во время беременности может быть затруднена. Необходимо обследовать любую жен­щину с гемоглобином ниже 10,5 г/дл. Низкий уровень гемо­глобина на самом деле есть позднее проявление дефицита железа. Цветной показатель — ненадежный индикатор де­фицита железа, так как микроцитоз часто выявляется позд­но, и другие дефициты, например дефицит фолата, вызыва­ющий макроцитоз, могут маскировать эти показатели. Оп­ределяемые показатели железа, такие как общая емкость свя­занного железа в плазме и уровни железа в плазме при нор­мальной беременности, могут быть ложно повышены или понижены соответственно. Уровень ферритина плазмы яв­ляется наиболее чувствительным тестом для диагностики де­фицита железа при беременности, так как отражает общие запасы железа в организме.

У пациенток с нормальным запасом уровень ферритина плазмы в основном превышает 20 мкг/л, но иногда даже уро­вень ферритина плазмы оказывается ненадежным показате­лем: до 20% беременных, у которых он в пределах нормы, страдают дефицитом железа. Кроме того, после 34 недель бе­ременности можно наблюдать снижение уровня ферритина до 15 мкг/л (ферритиновая единица), и это не будет призна­ком дефицита железа, если гемоглобин плазмы остается вы­ше 11 г/л. При беременности тяжелый дефицит железа мо­жет сопровождаться повышением риска преждевременных родов и задержки роста плода.

Для предупреждения развития железодефицитной анемии во время беременности в США пациенткам назначают сульфат железа (обычно 300 мг/день), что обеспечивает 60 мг молеку­лярного железа в день. Остается неясным, улучшится ли исход для матери или плода при поддерживающей терапии препара­тами железа у пациенток с железодефицитной анемией легкой и средней степени. Поддерживающая терапия может теорети­чески снизить абсорбцию других минералов и стать причиной повышения вязкости крови, что наводит некоторых клиници­стов на решение о применении более селективных подходов при назначении поддерживающей терапии.

Дефицит фолиевой кислоты

Анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты у беремен­ных является одной из наиболее типичных причин межоб­ластной анемии в мире. Межобластная анемия у беременных — почти всегда следствие дефицита фолиевой кислоты. Дефи­цит витамина Bj₂ при беременности встречается редко, так как сопровождается бесплодием, хотя его иногда можно наблюдать у пациенток на строгой вегетарианской диете.

Фолиевая кислота — витамин, не продуцируемый в орга­низме естественным образом. У 10-60% женщин, не получаю­щих поддерживающую терапию фолиевой кислотой, в кост­ном мозге происходят межобластные изменения. Во время беременности, вследствие усиления эритропоэза и роста пло­да и плаценты, потребность в фолиевой кислоте по меньшей мере удваивается. Еще выше потребность у женщин с недостаточным питанием, сопутствующей гемолитической анемией, такой как серповидно-клеточная болезнь; у получающих противоэпилептическую терапию, при повторной беременности, а также во время лактации. Запасы фолиевой кислоты в орга­низме малы. Во время беременности потребность в ней соста­вляет 0,3-0,4 мг/день. Так как в плаценте много фолатовых ре­цепторов, доступная фолиевая кислота переходит к плоду при­оритетно. Тошнота и рвота при беременности могут привес­ти к увеличению потерь фолиевой кислоты.

Тесты акушеру для проверки знаний к экзамену, компьютерное тестирование.

Выявить дефицит фолиевой кислоты при беременности трудно. Необходимо обследовать любую беременную жен­щину с гемоглобином ниже 10,5-11 г/дл. Анемия только вследствие дефицита фолата макроцитарна, с возможной панцитемией. У многих беременных анемия бывает следст­вием сочетания дефицита фолата и железа, как упоминалось выше. Диморфизм популяции эритроцитов, как следствие такого сочетания, делает этот показатель ненадежным. На­личие гиперсегментированных нейтрофилов может быть ключевым признаком дефицита фолиевой кислоты, но оно бывает не всегда. Уровень фолата плазмы во время беремен­ности может быть понижен при отсутствии истинного де­фицита. Определение уровня фолата в эритроцитах — наи­более надежный метод диагностики его дефицита. Кроме анемии, низкий уровень фолата во время беременности ас­социируется с повышением риска самопроизвольного выки­дыша и врожденных пороков развития, в частности дефек­тов нервной трубки. У недоношенных детей, рожденных с низким уровнем фолата, повышена вероятность инфициро­вания и проблем при вскармливании.

В США обычно пренатально назначают фолиевую кисло­ту 0,5-1 мг/день, как правило, в сочетании с поддерживаю­щей терапией железосодержащими препаратами. У женщин, получающих противосудорожную медикаментозную терапию, в частности фенитоин или фенобарбитал, риск развития ане­мии вследствие дефицита фолиевой кислоты повышен. Под­держивающая терапия у них должна включать 1 мг фолата в день. Женщинам с врожденными гемолитическими анемия­ми, такими как серповидно-клеточная или талассемия, следу­ет назначать повышенные дозы фолата (до 5-10 мг/день). Женщинам, планирующим беременность, поддержку фола­том следует начать с 0,4 мг в день перед беременностью, с це­лью профилактики дефектов нервной трубки у плода.