Лечение диабета

Инсулин

Для понимания ранее применявшейся программы лечения бе­ременной, страдающей диабетом, и возможных вариантов ле­чения в неотложной ситуации рассматривается много различ­ных видов инсулина. На ранних стадиях беременности при­менения оральных гипогликемических препаратов избегают из за их неблагоприятного влияния на плод. При СД 2 типа на ранних стадиях беременности у пациенток, ранее получавших оральные препараты, план лечения должен предусматривать переключение на инсулин как можно скорее. На более позд­них стадиях, в третьем триместре, при гестационном СД с ус­пехом применяют оральный препарат глибурид, не проника­ющий через плаценту.

По всему миру выпускается более 300 типов инсулина. Они различаются источником сырья, молекулярной структурой, до­бавками, удлиняющими время развития эффекта и срок их дей­ствия, препаратами-буферами и рекомендуемым способом вве­дения. Кроме того, инсулин можно вводить внутривенно, под­кожно однократно или инфузионным дозатором, или внутри­мышечно. Среди экспериментальных систем — трансплантация клеток поджелудочной железы и других вживляемых устройств.

К типичным формам применяемого инсулина относятся обычный, инсулин-гларгин, нейтральный инсулин протамин I lageclom (ПИП), лента и ультралентэ (табл. 15-3). Последние три представляют собой смеси обычного инсулина с препара­тами, замедляющими время развития эффекта и удлиняющи­ми срок действия подкожной инъекции. Лента и НИП дейст­вуют очень похоже. Чем не менее НИП имеет преимущество более эффективного действия при однократной инъекции сме­си, включающей обычный инсулин и препарат более длитель­ного действия. Инсулин-гларгин — это рекомбинантный ана­лог человеческого инсулина, продуцируемый Е. coli с приме­нением рекомбинантной ДНК-технологии. Его вводят подкож­но, нельзя смешивать с другими инсулинами, и он имеет пла­то в течение 4 ч и ровный профиль без пиков в течение 24 ч. Его высвобождение похоже на постоянную инфузию инсули- на-лиспро подкожным дозатором (Humalog®). В настоя­щее время публикаций, касающихся применения при челове­ческой беременности инсулина гларгина подкожными доза­торами, мало.

Таблица 15-3. Типы инсулина и их действие

Примечание: Действие инсулина, введенного подкожно, может варьировать до 25% у одного пациента и до 50% между разными пациентами. На эту вариабельность оказывает влияние активность пациента, положение тела во время инъекции, интегративность места инъекции (например, наличие рубцов после множества инъекций).

Во время беременности, когда скрупулезный кошрольез харя кропи способен окапать серьезное позитивное влияние на ее исход, многие пациентки получают интенсивную инсулинотерапию). Различия деталей, основывающиеся на местных клинических предпочтениях, возможны, но некоторые аспе­кты общеприняты. Частые измерения глюкозы (нередко 6-8 раз в день), обычный или среднего действия инсулин приме­няют в комбинации или отдельно по схеме 2-5 раз н день. Ино­гда используют длительную инфузию подкожным дозатором, с применением буфферированного обычного инсулина.

Гипогликемия

Гипогликемия может быть причиной обращения или может быть ятрогенной (например, в результате длительного пребывания в отделении неотложной помощи с нарушениями сроков измере­ния глюкозы крови и приема пищи). Таким образом у беремен­ных, страдающих СД, первым аспектом лечения гипогликемии должна быть профилактика. У беременных, страдающих диабе­том и чье заболевание хорошо контролируется интенсивной ин- сулинотерапией (например, шесть кормлений вдень и от трех до пяти инъекций обычного инсулина в день), при перерыве в введении простого инсулина проблемы могут развиться очень быстро. Показания глюкометра у таких пациенток могут быть в диапазоне 50-60 мг/100 мл при вполне комфортном самочув­ствии; необходимо лишь соблюдение схемы кормления, в про­тивоположность внутривенному болюсному введению глюкозы, которое может прервать их диабет на следующие 24 ч. Пациент­ку с бессимптомным низким уровнем сахара крови и не на ре­жиме «ничего через рот» можно лечить орально крекерами или молоком. Конфеты или апельсиновый сок часто становятся при­чиной ненужно быстрого роста сахара крови, что в последую­щем может потребовать дополнительного лечения. При тяже­лой гипогликемии, сопровождающейся угнетением сознания или комой, лечение зависит от сложившихся обстоятельств. Ди­абетики 1 типа с семейным анамнезом (единственная группа с серьезной опасностью развития глубокой гипогликемии) часто достаточно подготовлены и имеют при себе глюкагон для под­кожного введения, который они могут употребить в ожидании прибытия врачей скорой помощи. Если можно быстро наладить венозный доступ, быстрое введение глюкозы внутривенно (на­пример, 50 мл раствора 50%-й глюкозы) может вернуть созна­ние пациентке и продолжить поддерживающую терапию.

Гипергликемия без кетоацидоза Гипергликемия без кетоацидоза также может быть причиной обращения или результатом лечения в отделении неотложной помощи. Для предупреждения гипогликемии необходима ин­формация о диете, которой пациент придерживался последнее время, и инсулинотерапии, а также избежания внутривенного введения больших количеств жидкости, содержащей глюкозу.

Если кетоацидоза нет, гипергликемию можно лечить на ин­дивидуальной основе. Нередко информированная пациентка знает, сколько обычного инсулина ей нужно ввести подкожно для нормализации уровня сахара крови. В некоторых случаях бывает достаточно минимальной модификации ее обычной ин­сулиновой программы. Инсулин, введенный внутривенно, на­чинает действовать быстрее, но короче, чем инсулин, введен­ный подкожно, и его можно вводить болюсно или в виде посто­янной инфузии. Если пациентка на НИП и, скорее всего, будет госпитализирована, внутривенная контролируемая инфузия по­зволит осуществить постепенное и эффективное лечение.

Диабетический кетоацидоз принцимы метаболической терапии ДКА при беременности не отличаются от таковых у небеременных, но необходимо уделить внимание и состоянию плода.

Лечение направлено на коррекцию множества нарушений в виде гипергликемии, дефицита инсулина, избыточного ко­личества кетонов, ацидоза, дегидратации и электролитных на­рушений.