Диабет при беременности

Основные положения

• Приблизительно 50% беременностей в США не запланировано. Всех женщин детородного воз­раста необходимо обследовать на выявление воз­можной беременности.
• Плохо контролируемый до и в начале беремен­ности диабет повышает риск дефектов при рож­дении в семь раз.
• Повышенный риск спонтанного аборта, мертво- рождения и макросомии прямо связан с тяже­стью гипергликемии беременной, страдающей диабетом.
• Показания к госпитализации беременной, стра­дающей диабетом, включают среднюю или тяже­лую рвоту беременных, персистирующий кетоз вне зависимости от причины, диабетический ке­тоацидоз, и плохо контролируемый диабет.

У женщин, страдающих диабетом, своевременная идентифи­кация беременности критически важна для обеспечения мак­симальных шансов на хороший исход беременности, так как спонтанный аборт, дефекты при рождении, мертворождение, проблемы в родах и болезненность новорожденного нераз­рывно связаны с контролем сахара крови в ходе вынашивания. Это основная причина необходимости обследовать на возмож­ное наличие беременности всех женщин детородного возрас­та, обратившихся за экстренной помощью.

Адекватный контроль диабета до зачатия может снизить риск дефектов у новорожденного в семь раз. Этот риск у страдающих диабетом матерей, имевших наиболее высокий уровень гликозилированного гемоглобина при первом прена­тальном посещении, составляет 22,4% против 3,5% у имевших низкий уровень.

Сахарный диабет (СД) сопровождает 3-5% всех бере­менностей. Сахарный диабет 1 и 2 типа осложняет прибли­зительно 0,5% беременностей; гестационный СД — от 2 до 5%, в зависимости от демографического состава популяции. Факторы риска гестационного диабета включают возраст матери > 30 лет, избыточный вес, семейный анамнез диабе­та 2 типа или гестационного, макросомию или мертворож­дение в анамнезе.

Патофизиология

Нет более чувствительного индикатора метаболической ста­бильности беременной, страдающей диабетом, чем состояние плода. Плод представляет собой барометр, и его состояние прямо зависит от степени контроля за сахаром крови со вре­мени перед зачатием и до родоразрешения. В табл. 15-1 пере­числены нежелательные потенциальные влияния гиперглике­мии матери на плод в разные сроки беременности. При нор­мальной беременности уровень сахара в крови матери под­держивается в узком диапазоне. Уровни натощак при беремен­ности ниже (8-10 мг/дл), в то время как уровни после еды при беременности слегка выше, чем в другое время. Глюкоза как горючее критически важна для плода и проходит через пла­центу при помощи улучшенной диффузии. Плацента являет­ся эффективным барьером инсулина: инсулин матери в основ­ном остается в ее циркуляции, в то же время инсулин плода остается в его пределах. В большинстве ситуаций уровень глю­козы в крови плода немного ниже, чем у матери. Так как уро­вень глюкозы в крови матери, не страдающей диабетом, нор­мально стабилизирован, секреция инсулина плода до самого рождения флюктуирует очень незначительно.

При диабетической беременности, осложненной значи­тельной гипергликемией, условия существования плода нару­шаются избыточным поступлением к нему глюкозы из цирку­ляции матери. В 1954 г. Pederson с коллегами выдвинули ги­потезу диабетической фетопатии, остающуюся основой и на­шего понимания. Постулирована следующая последователь­ность: 1) гипергликемия матери, ведет к 2) гипергликемии пло­да, что ведет к 3) ранней стимуляциии избыточной продукции инсулина плода, равно как и к гипертрофии и гиперплазии.

К неблагоприятным метаболическим условиям относится нс только дисбаланс глюкозы. Происходят также изменения уровней аминокислот, продукции кетонов, и метаболизма жир­ных кислот, способные повредить беременности. Тяжесть этих факторов связана со степенью гипергликемии.

Механизм потери беременности вследствие плохого кон­троля за уровнем глюкозы в крови матери детально не устано­влен. Тем не менее известно, что плод может переносить ги­пергликемию в значительно меньшей степени, чем мать. На модели беременности овец хроническая гипергликемия мате­ри вызывает ацидемию плода еще до того, как ацидемия раз­вилась у матери [3]. Гипергликемия может остро ухудшать ма­точно-плацентарный кровоток.

Диабетические сосудистые заболевания матери являются фактором риска ограничения роста плода вследствие ослаб­ления перфузии и неадекватной доставки субстрата. Диабети­ческий кетоацидоз — жизнеугрожающее состояние для плода. Тридцать лет назад частота потери плода составляла 30% при ацидозе матери и 64%, если у матери развивалась кома. Не­давно Montoro с коллегами описали 20 беременных с кето­ацидозом. Из них у 7 (35%) при госпитализации зафиксиро­вана смерть плода, но во всех остальных случаях плод пере­жил острый эпизод. Пациенток с СД 2 типа беременность предрасполагает к кетоацидозу.

При рождении ребенок матери, страдающей диабетом и имеющей гипергликемию, подвержен гипогликемии в пе­риод новорожденности, так как временно продукция его ин­сулина остается повышенной после того, как перегрузка ма­теринским сахаром уже прекращена. Метаболические про­блемы ребенка, связанные с плохим контролем диабета ма­тери, включают гипокальциемию, гипербилирубинемию и респираторный дистресс.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для плода повреждающее действие СД связано со степенью ги­пергликемии. стадией беременности и метаболическими на­рушениями матери. Однако, с точки зрения клинициста, для понимания патофизиологии и правильного выбора лечения существенное значение имеет тип СД матери. Обычно при бе­ременности наблюдается три типа СД: 1 типа, 2 типа и геста­ционный СД. Они коротко описаны в этой главе, за более под­робной информацией следует обратиться к другим источни­кам.

Сахарный диабет 1 типа

От устаревших его синонимов, включающих инсулинзави­симый СД, юношеский СД и кетоновый СД следует отказать­ся. Патофизиологическая суть заключается в дефиците (на ранних стадиях заболевания) или полном отсутствии про­дукции инсулина 0-клетками поджелудочной железы, часто вследствие аутоиммунных процессов. В отсутствие инсули­на у этих пациентов развивается кетоацидоз и они умира­ют. Заболевание часто начинается до достижения взросло­го возраста, но не всегда. У пациентов с СД есть опасность развития сосудистых осложнений всех систем органов. У некоторых пациентов, длительно страдающих СД 1 типа, прекращается продукция глюкагона и развивается автоном­ная дисфункция, что повышает опасность тяжелой гипог­ликемии.

Во время беременности такие пациентки нуждаются в частом дробном питании, частом измерении сахара крови и пристальном наблюдении на предмет возможной гипог­ликемии. Любые, даже незначительные заболевания могут спровоцировать широкую флюктуацию сахара крови и по­высить риск кетоацидоза, который может привести к поте­ре беременности.

Сахарный диабет 2 типа

Устаревшие синонимы: неинсулинзависимый СД и СД взрос­лых. Патофизиология заключается в неадекватной утили­зации инсулина, обычно вследствие резистентности к не­му на клеточном уровне [7]. Для диабета 2 типа характерен избыточный вес, и у небеременных женщин снижение ве­са может в некоторых случаях излечить заболевание. Од­нако снижение веса не рекомендуется при беременности. Уровень циркулирующего инсулина может быть нормаль­ным или даже повышенным, но тем не менее развивается гипергликемия. При отсутствии других серьезных заболе­ваний кетоацидоз не характерен. Лечение включает диету, дозированную физическую нагрузку и, во многих случаях, лекарственную терапию. Оральные препараты часто эффе­ктивны, но не применяются на ранних стадиях беременно­сти из-за недостатка данных о потенциальной тератогенности. Оральные препараты, такие как метформина гидро­хлорид, хлорпропамид и глипизид, проникают через пла­центарный барьер и могут вызывать неонатальную гипог­ликемию и лейкопению. Более новый препарат глибурид не проникает через плаценту и эффективно применялся на поздних стадиях беременности (после органогенеза) при гестационном диабете. Инсулин в относительно высо­ких дозах эффективен и применяется во время беременно­сти, если диета и дозированная физическая нагрузка неэф­фективны.

Патофизиология такая же. как при СД 2 типа. Нормаль­ная беременность требует повышения продукции эндоген­ного инсулина, и на это повышение оказываются не в состо­янии эффективно отреагировать от 2 до 5% женщин, что и приводит к гестационному СД У многих женщин, которым диагностирован гестационный СД непереносимость угле­водов останется после беременности — это будет диабет 2 типа. В пределах 10-20 лет после беременности до 50% женщин будут идентифицированы как страдающие диабе­том 2 типа. Лечение включает диету, дозированную физиче­скую нагрузку и инсулин. Специфический план лечения ге­стационного СД должен составить врач, ведущий пренаталь­ный период.

Диагностика диабета при беременности

По определению СД впервые выявленный у женщины во вре­мя беременности, должен быть идентифицирован как геста­ционный. Впоследствии, если непереносимость глюкозы со­хранится далее послеродового периода, ее диабет может быть идентифицирован как СД 2 типа. Лечение должно исходить скорее из клинической ситуации, чем просто классификации. В обстановке отделения неотложной помощи возможен це­лый ряд причин для гипергликемии помимо СД инфекция, стресс и фармакологическое лечение (например, глюкокор­тикоиды. введенная внутривенно глюкоза, или парентераль­ное питание). С точки зрения интересов плода, как причины птерглнкемии (например, распространенный сепсис любо­го генеза. способный привести к потере беременности), так и сама гипергликемия угрожают его жизни. Таким образом, хо­тя уточнение типа непереносимости углеводов в условиях не­отложного лечения весьма важно (например, выяснение, что v пациентки СД 1 типа. 6 ч назад она получила большую дозу инсулина и после этого не ела), необходимо немедленно ле­чить основное состояние и стабилизировать метаболизм глю­козы (раздел о ведении см. ниже).

Хотя всеобщего согласия относительно клинических кри­териев диагностики гестационного СД нет, широко применя­ется тест на 3-часовую переносимость 100 г орально приня­той глюкозы, назначаемый после 3 дней нагрузочной углевод­ной диеты.