Заболевание мочевыводящих путей и боль в животе

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь, или уролптпаз, осложняет приблизи­тельно 1 беременность из 1500. К классическим проявле­ниям относят боль в пояснице, но у пациентки возможна и не­специфическая боль в животе. Дифференциальная диагности­ка должна включать острый пиелонефрит, острый аппенди­цит и кисты яичника (ее разрыв или перекрут). У пациенток с мочекаменной болезнью не исключены угроза прерывания бе­ременности и преждевременные роды. Кроме того, воз­можна лихорадка, что свидетельствуете присоединении ин­фекции мочевыводящих путей. Уролптпаз следует заподозрить v пациентки с отсутствием эффекта от аптибпактериальной терапии при пиелонефрите.

Каждой беременной женщине с болями в пояснице или в животе необходимо выполнить микроскопическое иссле­дование мочи. Гематурия (в отсутствие каких-либо инстру­ментальных процедур на мочевыводящих путях в анамнезе) характерна для мочекаменной болезни. Для уточнения ди­агноза необходимо проведение инструментального иссле­дования. Другие показания к таким исследованиям выдели­тельной системы включают отсутствие роста при посеве мо­чи при пиелонефрите, отсутствие эффекта от аптибиотикотерапии в течение 48 ч при подозрении на пиелонефрит, по­вышение уровней азота мочевины крови и креатинина, и вы­раженная боль.

Визуализация может быть начата с УЗИ почек. Однако выявляемый при беременности гидроуретсронефроз часто неспецифичен, будучи физиологичным следствием болюс­ного введения жидкости, механического сдавления маткой, или рслаксмрующим действием па гладкую мускулатуру про­гестерона. Исследование уродинамики при помощи доппле­ровской сонографии может исключить обструкцию моче­точников. Если после УЗИ диагноз все еще не ясен, следует выполнить КТ брюшной полости без контрастиро­вания (почечный протокол) или внутривенную пиелогра­фию, при ограниченном применении ИНН, снимке, сделанном до введения контраста и на 20-й минуте, лучевая нагрузка будет менее 200 мрад, что значительно ниже тера­тогенного уровня.

Пациенткам с уролптпазом необходима инфузионная те­рапия и адекватное обезболивание. Антибиотики показаны в связи с возможным наличием сопутствующей инфекции верх­них и нижних отделов мочевого тракта. Для уточнения време­ни выхода камня мочу можно фильтровать. Этот консерватив­ный подход окажется эффективным в большинстве случаев, при неэффективности консервативных мер  вследствие обструкции мочеточников осложнений, та­ких как почечная недостаточность или персистирующая ин­фекции проксимальнее камня, может потребоваться хирурги­ческое вмешательство.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит всегда следует исключить в дифферен­циальный диагноз при боли в животе или в пояснице у бере­менных, и обязательно — у любого пациента с мочекаменной обструкцией. Классические симптомы включают боль в спине или боку, сопровождающуюся лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой и недомоганием. Пациентки могут также жаловаться на сокращения матки. При осмотре у пациентки часто выявляется гипертермия, напряженность в ребернопозвоночном углу с пораженной стороны. Клинические проявле­ния могут варьировать от умеренного неспецифического дис­комфорта до проявлений уросепсиса.

Первичная оценка пациентки с подозрением на пиелонефрит должна включать микроскопический анализ осадка мо­чи. Пиурия выявляется почти всегда, и при окраске по Граму часто определяются бактерии с концентрацией > 10⁵ коло-пиеобразующих единиц на миллилитр. Своевременное выяв­ление грамотрицательных или грамположительных бактерий этим способом может также помочь в выборе первого анти­биотика [79,80]. Часто обнаруживают лейкоцитоз, как прави­ло, с повышением числа незрелых форм. До начала антибиотикотерпии следует выполнить микробиологический анализ мочи и крови. Для оценки исходного состояния почечной функции у каждой пациентки с подозрением на пиелонефрит необходимо определить азот мочевины и креатинин плазмы. В основном при пиелонефрите в посевах мочи выявляется > 10⁵ колониеобразующих единиц на миллилитр, однако у 20% пациенток это число будет меньше.

Беременные с пиелонефритом в основном подлежат гос­питализации. Многим потребуется внутривенная инфузия, они могут быть слишком ослаблены для орального приема антибиотиков, а достигшие срока беременности, при кото­ром плод жизнеспособен, потребуют в первые 24-48 ч при­стального наблюдения в связи с риском преждевременных родов. Антибиотикотерапию начинают ориентируясь на ис­следование с окраской по Граму, до получения результатов микробиологического исследования. Цефалоспорины вто­рого и третьего поколения в основном эффективны против грамотрицательных бактерий, хотя всегда следует иметь в ви­ду возможность резистентности. Выявление грамположитель­ных бактерий свидетельствует об энтерококках и, таким об­разом, эмпирическую терапию надо начинать с ампицилли­на и гентамицина.