Наиболее часто встречающимися гинекологическими заболеваниями, для которых характерны боли в животе, рассматриваемыми в этой главе, являются объемные образования и пе- рскрут придатков, а также осложнения миомы матки. Эктопическая беременность и самопроизвольный аборт относятся к гинекологическим состояниям, однако детально они рассмотрены в других главах.
Объемные образования и перекрут придатков
Заболевания придатков, требующие хирургического вмешательства, встречаются с частотой приблизительно 1 случай на 1000 беременностей. Объемные образования яичников при беременности могут осложниться их перекрутом, разрывом или кровотечением. Чем больше размер образования, тем выше риск осложнений; большие образования яичников могут выполнять полость малого таза и даже препятствовать родам. В то время как в большинстве случаев объемные образования придатков являются функциональными кистами, исчезающими к 18-й неделе беременности, одна из 328 беременностей осложняется истинным новообразованием яичников. Объемное образование яичника, размер которого делает необходимым хирургическое вмешательство, как правило оказывается доброкачественной тератомой (рис. 14-3), на втором месте — серозная цистаденома, и на третьем — муцинозная циста- денома. Реже встречаются параовариальные кисты и эндометриомы, но и они могут достигать больших размеров или вызывать симптоматику, требующую оперативного вмешательства. Злокачественные новообразования, к счастью, встречаются еще реже, и выявляются в 2-4% операций, выполненных при беременности. У пациенток с бесплодием, с индуцированной беременностью, повышен риск образования множественных фолликулярных и лютеиновых кист, особенно если у них развился синдром гиперстимуляции яичников.
Квалификационные тесты по гинекологии доступны для прохождения.
Как правило, размер объемных образований яичников при беременности небольшой. Функциональные кисты бессимптомны, обычно их выявляют случайно, при ультразвуковом или акушерском исследовании малого таза, назначенного по какому-то другому поводу. Вследствие того что матка увеличена, выявление патологии придатков при помощи бимануального исследования становится все более затруднительным. Объемные образования придатков следует исключить при дифференциальной диагностике болей в животе у беременной. Осложнения придатков, такие как перекрут придатком, разрыв капсулы иди внутрибрюшпое кро истечение, могут проявляться болью, а также признаками раздражения брюшины (например, тошнотой и рвотой). Симптомы раздражения также могут быть положительны ми, но, как упоминалось выше, при беременности эти сим птомы могут быть менее очевидными, особенно в третьем триместре.
Рис. 14 3. Второй триместр. Семисантиметровое объемное образование левого придатка, диагностированное как доброкачественная киста тератома. U 18-недельная беременная матка; А — объемное образование придатка (доброкачественная киста-тератома).
Пациенткам с болями и подозрением па объемное об разование придатков необходимо выполнить развернутый клинический анализ крови, гак как в результат внутрибрюшного кровотечения или кровоизлияния в капсулу возможно снижение гемоглобина и гематокрита. Лейкоцитоз возможен при осложнениях, вызывающих раздражение брюшины, таких как перекрут или апоплексия; хотя этот лабораторный показатель не чувствителен и не специфичен для любого из этих двух диагнозов. Лучший метод для оценки состояния придатков — ультразвуковое исследование. Кисты менее 6 см в диаметре, скорее всего, окажутся функциональными, однако самые большие из них иногда могут быть видны. Образования с перегородками, гиперэхогенными включениями могут быть функциональными кистами с кровоизлияниями или кистами желтого тела, но могут оказаться кистами, такими как тератома или цпстаденома. Обнаружение неровных контуров или папиллярных разрастаний также снижает вероятность того, что данное образование придатка — функциональная киста. Ультразвук может быть полезен для исключения эктопической беременности при дифференциальной диагностике объемных образований придатков в первом триместре.