Соматические заболевания и боль в животе

Во время беременности могут встречаться любые заболевания, сопровождающиеся болью в животе и возникающие у женщи­ны репродуктивного возраста. Многие из этих состояний по­требуют хирургического вмешательства, другие можно вести выжидательно. Необходимо быть настороженным относитель­но хирургических причин, так как отсроченность хирургиче­ского вмешательства приведет к развитию тяжелых осложне­ний матери и плода. Основные неакушерские причины боли в животе, которые будут рассмотрены в этом разделе, включа­ют заболевания желудочно-кишечного тракта, гинекологиче­ские и урогенитальные, так как чаще всего вовлеченными ока­зываются именно эти три системы. Во время беременности абдоминальные операции составляют 25%. а гинекологические и урологические — 19%.

Другие причины абдоминальной боли, такие как травма пли домашнее насилие, всегда следует иметь в виду и деталь­но выяснять их наличие при сборе анамнеза.

Заболевания желудочно-кишечного тракта и боль в животе

Острый аппендицит

Вне зависимости от срока беременности, при наличии болей в животе у беременной, не имеющей аппендэктомии в анам­незе, необходимо исключить острый аппендицит. Подозре­ние на острый аппендицит остается наиболее частым неаку­шерским показанием к операции при беременности, при этом аппендэктомия осложняет 1 роды из 936, с актуальным под­тверждением диагноза аппендицита в 1 случае из 1500 бере­менностей. Частота острого аппендицита одинакова во всех трех триместрах; однако отсроченность при поста­новке диагноза учащается с увеличением срока беременно­сти. Высокая настороженность и своевременное хирур­гическое вмешательство обязательны, так как отсроченность лечения увеличивает риски как для матери, так и для плода, при перфорации аппендикса перинатальная смертность до­стигает 20%.

Диагностика острого аппендицита при беременности час­то затруднена, так как многие симптомы, такие как потеря ап­петита, тошнота, рвота и боль в животе, могут сопровождать фи­зиологическую беременность. Эти симптомы имеют большую клиническую ценность, если они возникли впервые или их тя­жесть нарастает. Боль в животе является наиболее типичным симптомом острого аппендицита как у беременных, так и у не­беременных пациенток В первом триместре аппендикулярная боль локализуется в правом нижнем квадранте живота, точке МакБерни; однако с ростом срока беременности аппендикс миг­рирует в краниальном направлении по мере увеличения разме­ров матки. К третьему триместру точка максимальной болезнен­ности также смещается краниально, в направлении правого верх­него квадранта живота к третьему триместру. Недавно проведенный ретроспективный обзор оспаривает это утверждение: в нем сообщается, что в 78-86% случаев острого аппендицита во всех трех триместрах боль локализовалась в нижнем правом квадранте живота. При ретроцекальном рас­положении аппендикса аппендицит может проявляться болью в спине или боку, боль в животе при его разрыве может быть диффузной; таким образом, при абдоминальной боли во время беременности, вне зависимости от ее локализации, в первую очередь необходимо исключить острый аппендицит. Симптом Щеткина-Блюмберга и непроизвольное защитное на­пряжение мышц живота реже встречается у беременных паци­енток с острым аппендицитом, особенно на поздних сроках бе­ременности, так как нарастает разделение висцеральной и па­риетальной брюшины беременной маткой и наблюдается ос­лабление мышц передней брюшной стенки. Лихо­радка является весьма неспецифичным показателем — лишь у 44% женщин с гистологически подтвержденным острым аппен­дицитом была гипертермия выше 37,8 °С.

Лейкоцитоз не является чувствительным признаком остро­го аппендицита при беременности, потому что количество лей­коцитов у беременных может быть повышено до 12 000/мм³; однако такие изменения, как сдвиг палочкоядерных и увели­чение чиста незрелых форм, более специфичны как показа­тель инфекционного процесса. Стоит отметить, что нор­мальное количество лейкоцитов не исключает диагноз остро­го аппендицита.

Ультразвук часто применяется при обследовании пациен­тов с болями в животе и может быть полезен при диагностике аппендицита у беременных. УЗИ может не только исключить другие причины абдоминальной боли, такие как эктопическая беременность или объемное образование придатков, но также помочь оценить аппендикс. Несдавливаемый аппендикс без пе­ристальтики и с диаметром > 6 мм — признак острого аппен­дицита [28-30]. По мере увеличения размеров матки, визуали­зация становится все более трудной, а компрессия технически небезопасной. Компьютерная томография (КТ) аппендикса обеспечивает точную диагностику острого аппендицита в 93-98% случаев, и ее применение типично при обследовании в отделении неотложной помощи пациентов с болями в пра­вом нижнем квадранте живота. Опубликованы данные семи слу­чаев наблюдения беременных пациенток с симптоматикой, клинически подозрительной на острый аппендицит, обследо­ванных при помощи КТ с введением в толстый кишечник 3%- ного контрастного вещества; у двух пациенток диагноз аппен­дицита был подтвержден и они были оперированы, у осталь­ных пяти диагноз не подтвердился, была применена консерва­тивная тактика. У этих беременных женщин было приме­нено селективное спиральное сканирование, ограничивающее лучевое воздействие на плод в пределах 300 мрад.

При подозрении на острый аппендицит при беременно­сти своевременное хирургическое вмешательство крайне важ­но как для матери, так и для благополучия плода. При разры­ве аппендикса и перитоните материнская смертность и тяжесть осложнений существенно возрастают, а перфорация сопрово­ждается 20%-м риском гибели плода по сравнению с 2-3% при неперфоративном аппендиците.

Заболевания желчевыводящих путей Заболевания желчевыводящих путей нередки у женщин репро­дуктивного возраста; частота заболеваний желчного пузыря при беременности возрастает вследствие кристаллизации холестерола и неполного опорожнения желчного пузыря, веду­щего к застою [34, 35]. Хотя камни желчного пузыря можно найти у 2,5-5% беременных, а сгущение желчи наблюдается у 26%, частота развития симптомов заболеваний желчевыводя­щих путей при беременности составляет 0,16% [36-38]. Хро­нический холецистит и холедохолитиаз — наиболее часто встречающиеся заболевания желчного пузыря при беремен­ности, их клиническая картина варьирует от бессимптомного течения до сепсиса, вызванного восходящим холангитом.

Многие симптомы острого холецистита могут совпадать с проявлениями нормальной беременности: тошнота, рвота, диспепсия и тянущая боль в животе. Последняя может быть в эпигастрии или правом верхнем квадранте и может возникать после еды. Классическая боль при остром холецистите описы­вается как исходящая из эпигастральной области и отдающая в правый верхний квадрант, спину или лопатку. При об­следовании у пациентки может выявляться лихорадка, болез­ненность при пальпации в эпигастрии и правом верхнем квад­ранте; симптомы раздражения брюшины указывают на разви­тие перитонита вследствие абсцедирования или перфорации [39,40]. В лабораторном анализе отмечается лейкоцитоз; а вы­явление сдвига влево или появление незрелых форм лейкоци­тов четко указывают на наличие холангита. Повышенный уро­вень щелочной фосфатазы при беременности в целом рассма­тривается как норма.

Ультразвуковое исследование — лучший инструмент ви­зуализации желчного дерева при беременности и его следу­ет применять у пациенток с болями в эпигастрии или верх­нем правом квадранте, указывающими на возможное заболе­вание желчного пузыря. В то время как наличие камней или изменения эхогенности желчи — признаки заболевания жел­чевыводящих путей, дилатация общего желчного протока и отек желчного пузыря — признаки холецистита и холедохолитиаза.

Тестирование для акушеров для повышения квалификации в режиме онлайн.

Первичное лечение неосложненного острого холецисти­та консервативное, включает полный отказ от приема пищи per os, внутривенную инфузионную терапию, анальгетики, при необходимости — назогастральный зонд. Консервативное ве­дение эффективно в 82-85% случаев, а хирургическая коррек­ция может быть отложена на более поздний послеродовый пе­риод. При беременности возобновление симптомати­ки типично и наблюдается у более 50% беременных женщин с холециститом. Более 25% по меньшей мере дважды госпита­лизируются. Хирургическое вмешательство при беремен­ности показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии или при повторных приступах, требующих госпита­лизации. Осложнения, такие как холедохолитиаз, абсцедиро­вание и перфорация, требуют неотложного хирургического вмешательства. У пациенток с неосложненным холециститом в первом и втором триместрах возможен лапароскопический доступ. Лапаротомическая холецистэктомия является безопас­ным вмешательством при беременности и в целом — опера­цией выбора при появлении осложнений или большом сроке беременности. При холедохолитиазе возможно проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В подобных случаях лапаротомия характеризуется более высокой частотой осложнений у матери и антенаталь­ной гибели плода.

Острый панкреатит

Наиболее типичной причиной острого панкреатита во время беременности служит желчнокаменная болезнь; однако при дифференциальном диагнозе следует иметь в виду и другие причины, такие как алкоголизм и лекарственная непереноси­мость. Частота острого панкреатита при беремен­ности составляет приблизительно 1 случай на 3333 беремен­ности и увеличивается со сроком беременности. Жалобы, предъявляемые беременными, не отличаются от таковых у не­беременных; симптомы, указывающие на панкреатит, включа­ют тошноту, рвоту и боль в эпигастрии, часто иррадиирующую в спину. Краеугольным камнем диагноза остаются проблемы уровня амилазы и липазы плазмы. Для уточнения этио­логии острого панкреатита может быть полезным проведение рентгенографии желчного дерева, так как приблизительно две трети случаев при беременности являются следствием желч­нокаменной болезни.

Первичное лечение острого панкреатита включает голод и внутривенную инфузию; некоторым пациенткам может по­требоваться назогастральная декомпрессия. У большинства беременных пациенток консервативные меры эффективны, тем не менее при панкреатите на фоне желчных камней или при формировании псевдокисты могут потребоваться ЭРХПГ или хирургическое вмешательство.

Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь

Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) при бере­менности типична. Изжогу, чувствительный и специфический симптом 1ЭРБ, испытывают до 72% беременных женщин в тре­тьем триместре. С увеличением срока беременности учащает­ся и появление этого симптома. Патофизиология уча­щения изжоги с увеличением срока беременности, по-види­мому, первично связана с прогрессирующим снижением дав­ления нижнего сфинктера пищевода вследствие сочетанного эффекта повышения уровня эстрогена и прогестерона; замед­ление опорожнения желудка и повышение внутрибрюшного давления играют вторичную роль. К другим факторам ри­ска изжоги при беременности относится наличие подобных сипотомов в анамнезе.

Обычно изжогу описывают как загрудинное жжение, рас­пространяющееся от мечевидного отростка к шее и классиче­ски усиливающееся после обильной еды, приема жирной или кислой пищи, в положении лежа и согнувшись [46,49]. Паци­ентки могут также жаловаться на отрыжку и срыгивание. В то время как изжога и ГЭРП почти синонимы, у небольшого числа пациенток изжога может быть следствием заболевания желче­выводящих путей или язвенной болезни. Другие неспеци­фические симптомы, менее типичные, но также возможные при ГЭРП, включают охриплость голоса, кашель, беспричин­ные приступы астмы и неспецифические боли в грудной клет­ке.

Диагноз ГЭРП базируется главным образом на имеющей­ся симптоматике; жжение за грудиной после еды, в положе­нии лежа или согнувшись, характеризуются 90%-й чувстви­тельностью и специфичностью при ГЭРП, еще более повыша­ет точность диагноза наличие регургитации. Диагности­ческие процедуры, такие как эзофагоскопия, в целом носят только подтверждающий характер при подозрении на разви­тие осложнений.

Лечение ГЭРП при беременности включает подбор дие­ты. Следует приподнять головной конец кровати на 15 см, избегать положения лежа в течение 3 ч после приема пищи, снижать потребление жирной пищи и избегать продуктов, усиливающих ГЭРП, — полный эффект достигается у 25% па­циенток. При неэффективности консервативных мер следующим терапевтическим этапом будет медикаментоз­ное лечение: антациды, альгининовая кислота и сулькрафат. Применение антацидов 2 раза в день может смягчить симптомы рефлюкса почти на 50%. В одном из исследова­ний, включавшем 66 беременных женщин, сукральфат суще­ственно смягчил симптомы изжоги у 90% пациенток. В большинстве случаев консервативные меры и выше­перечисленное лечение будут эффективны, а пациентам, у которых симптоматика персистирует, назначают антагони­сты Н₂-рецепторов. Циметидин, ранитидин и фамотидин при беременности относятся к категории препаратов В и все с успехом применяются при персистирующих симптомах изжоги. Ингибиторы протонной помпы рассматри­ваются как препараты категории С, и применять их можно, только если не удалось добиться адекватного результата ан­тагонистами Н₂-рецепторов. Омепразол применяли при бе­ременности в виде однократной дозы перед анестезией, и есть описания нескольких случаев длительного применения при рефрактерном ГЭРБ у беременных — без негативного влияния на плод.

Язвенную болезнь следует заподозрить, если симптомати­ки ГОРБ порепетирует, несмотря на лечение антацидами и Н₂- бдокаторами, изжога соттровождается болью в животе, нали­чием рвоты с кровью. Быстрая диагностика и лечение жиз­ненно важны для предупреждения жизнеугрожающих ослож­нений, таких как кровотечение, перфорация, обструкция пи­лорическою отдела желудка. В большинстве случаев язвенная болезнь есть следствие инфицирования Helicobacter pylori, в связи с чем выявление и элиминация очень важны для лече­ния язвенной болезни. Золотым стандартом остается забор проб для микробиологического исследования при гастроско­пии, но можно использовать и некоторые неинвазивные ме­тодики: серологию, urea breath test, и определение антигена в кале. Лечение язвенной болезни при беременности меди­каментозное: в основном либо антагонистами Н₂-рецепторов, либо ингибиторами протонной помпы в сочетании с одним или более антибиотиком: амоксициллином, кларитромицином и метронидазолом.