Мышечноскелетная боль
Мышечноскелетные или связочные боли вполне типичны для нормальной беременности, особенно на более поздних сроках, по мере увеличения размеров матки. Эту боль часто описывают как боль «круглой связки», хотя истинный источник ее у разных пациенток может различаться весьма существенно. Такую боль можно устранить согреванием или ацетаминофеном, часто она более выражена с одной стороны, длительна, и ее можно описать как растягивающее или тянущее ощущение. Это доброкачественное и обычно самостоятельно проходящее ощущение, типичная причина жалоб во втором триместре.
Роды
Обследование всех беременных женщин с тянущими болями внизу живота всегда должно включать выявление наличия сокращений матки как возможной причины этих жалоб. Родовая боль обычно перемежающаяся, возобновляется через все меньшие интервалы. Однако тетанические маточные сокращения, часто свидетельствующие о раздражении матки, очень болезненные. Точное определение срока беременности принципиально важно для того, чтобы отличить снос временные роды от родов преждевременных. Преждевременные схватки — это схватки в сроке до 37 педель беременности; преждевременные роды определяют как преждевременные схватки, сопровождающиеся изменениями шейки матки.
При подозрении па схватки как причину абдоминальной боли, необходимо выполнить влагалищное исследование для оценки состояния шейки матки и, если возможно, определения предлежащей части. Бимануальное обследование при влагалищном кровотечении применять не следует, если не исключено предлежание плаценты. Пациенткам со сроком беременности менее 37 недель с подозрением па подтекание околоплодных вод исследование для подтверждения этого, а также визуальной оценки шейки матки следует выполнять стерильными зеркалами, так как бимануальное исследование повышает опасность восходящей инфекции.
Клиницисту необходимо помнить, что хотя большинство преждевременных родов идиоматичны, существует немало причин, способных вызвать преждевременные сокращения матки и преждевременные роды. К таким причинам относятся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и пиелонефрит или другие инфекции. Быстрая оценка ситуации очень важна, так как в зависимости от срока беременности может быть показано применение токолитиков или других методов лечения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Отслойка плаценты — это преждевременное отделение плаценты от матки, приводящее к кровотечению из места ее прикрепления к матке. Кровотечение может быть отсроченным, если зона отслойки не затрагивает край плаценты, и, таким образом, у некоторых пациенток со значительной по площади отслойки наружного кровотечении может не быть, тогда как у других возможно профузное кровотечение. Значительное количество крови может скапливаться в матке, таким образом выраженность кровотечения из половых путей не всегда точно значит выраженность отслойки и объем кровопотери, может проявляться болью внизу живота, при обследовании обычно обнаруживается гипертонус матки.
Тесты для акушеров онлайн вы найдете здесь.
К счастью, разрыв матки не относится к типичным осложнениям беременности. Ото тяжелое осложнение наиболее вероятно у рожениц с кесаревым сечением в анамнезе. Однако разрыв матки может произойти и до наступления родов. Основными факторами риска разрыва матки являются перенесенные в прошлом операции на матке, нарушающие целостность миометрия, т. е. наличие на матке рубцов. К наиболее типичным операциям, повышающим риск разрыва матки, относятся кесарево сечение и миомэктомия, хотя есть сообщения о спонтанном разрыве матки, не имеющей рубцов. Повышенный риск разрыва матки как отсроченного осложнения явной или нераспознанной перфорации матки также могут иметь пациентки с прерыванием беременности в анамнезе. Риск разрыва матки до наступления родов у пациенток с кесаревым сечением в нижнем сегменте составляет 0,16%, и этот риск возрастает до 0,52% в родах; классический Т-образный разрез матки имеет частоту спонтанного разрыва около 9%. Хотя точная частота разрыва матки после миомэктомии неизвестна, есть описания случаев разрыва матки после лапаротомической миомэктомии, лапароскопической миомэктомии и электрохирургической миоморезекции.
Разрыв матки типично сопровождается внезапной болью в животе. Возможно внутрибрюшное кровотечение с соответствующими симптомами и признаками гиповолемии; возможны также кровяные выделения из половых путей, но его отсутствие не снимает подозрения на разрыв матки. При аускультации тонов сердца плода можно определить признаки его дистресса, если тоны сердца не выстраиваются, необходимо исключить антенатальную гибель плода. Разрыв матки — типичная неотложная хирургическая ситуация, опасная как для матери, так и для плода, требующая быстрой диагностики и неотложного хирургического вмешательства.
Преэклампсия и тяжелый гестоз
Боль в верхнем правом квадранте живота может быть манифестацией тяжелого гестоза беременных и связана с сочетанием отека и ишемии печени. У пациенток с тяжелым течением заболевания, особенно сопровождающимся диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией или тромбоцитопенией, возможны также субкапсулярные гематомы. При дифференциальном диагнозе у любой беременной со сроком более 20 недель и болью в эпигастрии или правом верхнем квадранте всегда следует исключить гестоз. К другим симптомам, характерным для преэклампсии и гестоза, относятся головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, нарастание отеков стоп, и возникновение новых, не позиционных отеков (обычно лицо и руки). Клинические признаки преэклампсии также включают гипертензию, АД выше 140/90 мм рт. ст., и ги- перефлексию [16, 17]. Лабораторное обследование должно включать развернутый клинический анализ крови, электролиты плазмы и печеночные тесты, включая мочевую кислоту и определение белка в моче. Содержание белка в собранной за 24 ч моче > 300 мг, а также результат 2+ (100 мг/дл), полученный тест-полоской дважды за 6 ч, дают основания для диагноза гестоза.
Женщины с преэклампсией в основном нуждаются в ро- доразрешении, хотя возможны некоторые исключения, связанные с жизнеспособностью плода. При подозрении на преэклампсию рекомендуется срочная консультация акушера, включающая оценку состояния плода, начало профилактики судорог и подготовку к родоразрешению.
Ущемление матки
Ущемление матки случается редко, с частотой 1 на 3000 беременностей. Классически оно проявляется в начале второго триместра, после 14-й недели беременности у пациенток с маткой в retroflexio/retroversio. Хотя считается, что аномалии матки и патология органов малого таза могут увеличивать риск ущемления матки, точная этиология заболевания неизвестна. В 1994 г. в обзоре семи случаев причины идентифицировать не удалось [19]. Ущемление матки следует подозревать у пациентки в начале второго триместра, предъявляющей жалобы на ощущение сдавления или боль в области таза. Среди других симптомов могут быть боль внизу живота или спине, задержка мочи, давление на прямую кишку и запор. Обычно ущемление матки диагностируют клинически; вследствие выраженного загиба или разворота матка может выглядеть меньше размеров, соответствующих данному сроку беременности. В то же время происходит обструкция мочевого пузыря из-за переднего смещения шейки кпереди и размер матки вначале определить сложно. При влагалищном исследовании отмечают выраженное смещение шейки матки кпереди, наблюдается сдавление уретры непосредственно позади лонного сочленения. Дно матки будет ощущаться как выпячивающееся мягкое образование в замкнутом пространстве, которое может быть напряжено.
Хотя диагностика ущемления матки в основном базируется на клинических данных, для исключения диагноза рождающегося миоматозного узла или других аномалий матки выполняется УЗИ. При этом визуализируются заднее смещение дна матки кзади и переднее положение шейки. Ультразвук также может быть полезен для регистрации сердцебиения плода, так как аускультация сердечных тонов плода допплеровским датчиком может быть затруднена в связи с атипичным положением матки.
Лечение матки необходимо начать, как только диагноз будет подтвержден, так как редукцию матки меньших размеров выполнить легче, а длительная обструкция чревата развитием осложнений. Первые действия могут быть предприняты в клинике или амбулаторно. После опорожнения мочевого пузыря пациентку укладывают на спину в литотомическое положение и осторожно надавливают на дно матки, предварительно заведя два пальца в задний свод влагалища. Если этот прием не эффективен, пациентку можно переместить в коленно-грудное положение Симса и повторить попытку. Если первые попытки редукции ущемленной матки не удались, те же самые приемы можно повторить в условиях операционной, с релаксацией мышц тазового дна при помощи спинальной или общей анестезии. После успешного завершения редукции, для предотвращения возврата матки в прежнее положение и поддержания ее правильного абдоминального положения во влагалище, приблизительно на 1 неделю можно установлен пессарий, например пессарий Smith-Hodge.