Боль в животе и хирургические заболевания при беременности

Основные положения

• При хирургических заболеваниях во время бере­менности отсроченность постановки диагноза бы­вает чаще, что повышает летальность и частоту ос­ложнений как у матери, так и у плода.
• Клинические признаки «острого живота» при бе­ременности выявить труднее.
• У всех беременных пациенток, независимо от срока гестации, при наличии болей в животе не­обходимо исключить акушерскую патологию.
• Наиболее распространенное не акушерское по­казание к хирургическому вмешательству при бе­ременности — подозрение на острый аппендицит.
• Объемные образования придатков, выявленные в сроке более 18 недель беременности, редко бывают функциональными.
• Частота желчнокаменной болезни при беремен­ности повышена.
• Наиболее информативный инструмент диагно­стики при абдоминальной боли в животе во вре­мя беременности — ультразвуковое исследова­ние (УЗ).

Введение

Абдоминальная боль при беременности — нередкое явление, спектр причин которого простирается от доброкачественных, индуцированных беременностью, изменений со стороны ко­стной и мышечной систем до неотложных хирургических со­стояний с высокой летальностью и осложнениями как для ма­тери, так и для плода. Внимание медика, первым осматриваю­щего беременную с жалобами на боль в животе, должно быть заострено на анатомических и физиологических особенно­стях, сопровождающих беременность и способных сказаться

на результатах клинического обследования, интерпретации лабораторных данных и выборе инструментальных мер диаг­ностики. Специалист по неотложной помощи, первым осмат­ривающий беременную с абдоминальной болью, должен уметь отличать акушерские причины этой боли от неакушерских. Хотя наиболее типичные неакушерские причины абдоминаль­ной боли у беременных в общем те же терапевтические и хи­рургические заболевания, способные вызвать боль в животе у всех женщин репродуктивного возраста и не усугубляемые бе­ременностью perse, отсроченность при постановке диагноза чаще случаются у беременных. Это может привести к повыше­нию летальности и учащению осложнений как у матери, так и у плода. Особенно важно, что в 0,5-2% беременностей, ослож­ненных хирургическими заболеваниями, отсроченность при постановке диагноза и лечения не происходит. Задержка с опе­ративным вмешательством значительно учащает осложнения для обоих пациентов.

Клиническое обследование

Все беременные женщины с жалобами на боль в животе, осо­бенно те из них, кто госпитализирован в отделение экстрен­ной помощи, должны быть тщательно обследованы. В част­ности, должен быть установлен срок беременности. Паци­енткам, достигшим срока беременности, при котором плод жизнеспособен, потребуется также оценка состояния плода, а при сроке 22-23 недели и более может быть предложено более агрессивное акушерское лечение для предупреждения преждевременных родов или осложнений для плода. Срок беременности необходимо также учесть при выборе поло­жения пациентки при обследовании. В третьем триместре, когда матка увеличена, положение пациентки на спине мо­жет привести к снижению венозного возврата вследствие сдавления маткой нижней полой вены и, в итоге, гипотен­зии матери.

При к клиническом обследовании необходимо учитывать характерные для беременности анатомические и физиологи­ческие изменения. Полный обзор анатомических и физиоло­гических изменений при беременности можно найти в гл. I и 2: тем нс менее некоторые из них особенно важны при обсле­довании пациентки с болью в животе. Изменения витальных признаков, таких как физиологическое диспноэ, увеличение частоты сердечных сокращений в покое на 10-15 уд./мин и снижение АД. — все это относится к нормальной адаптации к беременности и может затруднять выявление признаков сер­дечно-сосудистой недостаточности или сепсиса. Увеличение почти на 50% объема циркулирующей крови матери также мо­жет привести к отсроченному развитию симптомов и призна­ков гиповолемии. Беременные женщины нередко испытыва­ют тошноту и рвоту, особенно в первом триместре, и на про­тяжении беременности могут испытывать мышечно-скелет­ную абдоминальную боль. Увеличивающаяся матка смещает содержимое брюшной полости в краниальном направлении, что может серьезно сказываться на результатах клинического исследования живота и малого таза. Сниженное напряжение передней брюшной стенки и расхождение прямой мышцы мо­гут затруднять распознавание таких симптомов «острого жи­вота», как симптом Щеткина-Блюмберга.

Данные лабораторных исследований при беременности также могут изменяться, что снижает их ценность для диаг­ностики. Количество лейкоцитов может быть в норме повы­шено до 12 000/мл, что ограничивает ценность факта их по­вышения для выявления инфекции, а гемодилюция, нормаль­ная адаптационная реакция при беременности, может быть причиной низкого гематокрита без всякой кровопотери [6]. К подобного рода физиологическим явлениям относится и содержание альбумина, которое может быть снижено в сре­днем на 3,0 г/дл в третьем триместре, и щелочной фосфата­зы — к концу третьего триместра ее количество может быть повышено вдвое.

Акушерские заболевания и боли в животе

Все беременные женщины неизбежно испытывают боль во время родов; однако и другие акушерские причины боли в жи­воте следует иметь в виду, особенно у пациенток со сроком ме­нее 37 недель беременности. Состояния, вызывающие боль в животе, при беременности правильнее всего разделить на те, которые характерны для первого триместра, и те, которые слу­чаются во втором и третьем триместрах (табл. 14-1).

Таблица 14—1. Акушерские причины боли в животе или малом тазу

Боль в первом триместре

Эктопическая беременность и самопроизвольный аборт — наиболее типичные причины боли в животе в первом триме­стре и подробно освещены в гл. 4 и 5. При УЗ-диагностике эк­топическую беременность необходимо дифференцировать с кистой желтого тела, которая часто проявляется односторон­ней болью в нижнем квадранте живота и признаками объем­ного образования в проекции придатков (рис. 14-1). Разрыв кисты желтого тела может стать причиной внутрибрюшного кровотечения или «острого» живота. На ранних сроках, еще до того как внутриматочная беременность может быть под­тверждена с помощью УЗИ, отличить кисту желтого тела от эк­топической беременности или перекрута яичника может быть очень трудно, и часто пациенткам первого триместра с боля­ми и объемными образованиями яичника при УЗИ для вери­фикации диагноза требуется лапароскопия (рис. 14-2).

Рис. 14-1. Ультразвуковая картина объемного образования правого придатка; срок беременности 8 недель. Поперечный обзор: OV — объемное образование придатка; U матка.

Рис. 14 2. Объемное образование правого яичники на восьмой неделе беременности (из рис. I4 1) Диагностировано, как ки­ста желтого тела. U: беременная матка; О - яичник; С - кисти желтого тела