ОРДС — острое заболевание, в основе которого лежит повышение проницаемости легочных капилляров, приводящее к задержке жидкости в ткани легких. Синдром определяется: 1) наличием соответствующих факторов риска; 2) рентгенологически определяемыми пленными инфильтратами на фоне отека легких; 3) нарушением оксигенации с соотношением Pao2:Fio2 < 200; 4) отсутствием сердечной недостаточности с давлением заклинивания легочных капилляров < 18 мм рт. ст. или отсутствием клинических признаков повышенного давления в левом предсердии .
Клиническая картина неспецифична, обычно наблюдаются диспноэ, тахикардия, и тахипноэ. При клиническом обследовании Moгут быть выявлены хрипы в базальных отделах обоих легких и цианоз. Хотя непосредствен но после провоцирующего события рентгенограмма легких может оставаться нормальной, полное развитие диффузных билатеральных инфильтратов обычно происходит в интервале от 4 до 24 ч. Гипоксемия относительно плохо корригируется оксигенотерапией.
Общие терапевтические задачи ведения ОРДС включают оптимизацию доставки кислорода матери с одновременной минимизацией токсического воздействия кислорода и ятрогенных осложнений, а также поддержание доставки кислорода к тканям плода. Основные меры включают обеспечение адекватной доставки кислорода, при необходимости — вплоть до искусственной вентиляции легких. Показания к интубации не отличаются от таковых у небеременных и включают: 1) невозможность поддержания Рао2 > 70 мм рт. ст. масочной оксигенотерапией; 2) декомпенсированный респираторный ацидоз; 3) невозможность обеспечения проходимости дыхательных путей и эвакуации мокроты. Интубация может быть затруднена вследствие отека, который сужает верхние дыхательные пути беременной женщины. Снижение функциональной остаточной емкости легких при интубации может усилиться, вследствие чего перед попыткой интубации должна быть выполнена преоксигенации 100%-ным кислородом. Необходимо избегать гипервентиляции, так как при алкалозе снижается плацентарный кровоток.
Механическая вентиляция должна быть начата для поддержания хотя бы относительно нормального pH, для чего обычно необходимо Расо2 на уровне 30-32 мм рт. ст. Параметры вентиляции аналогичны таковым у небеременных женщин. Малый дыхательный объем (6-10 мл/кг) сопровождается меньшим давлением в дыхательных путях и потенциально меньшим повреждением легких. Последние исследования показали значительное снижение летальности с 40% при традиционных параметрах (дыхательный объем 12 мл/кг) до почти 31% при уменьшении дыхательного объема (6 мл/кг). Уменьшение дыхательного объема позволяет избежать перерастяжения легких, по-видимому, не отличающегося у беременных и небеременных женщин. Более того, скорее всего, ограничение верхнего предела давления плато в исследовании «ОРДС-сеть» (30 см водн. ст.) следует применять и к беременным. Важно поддерживать Расо2 беременной на обычном для нее уровне 28-33 мм рт. ст.; таким образом метод допустимой гиперкарбии при беременности неприемлем, так как гиперкапния матери быстро ведет к дистрессу плода.
См. тестирование акушерам на категорию.
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) может быть использовано для мобилизации альвеол и минимизации необходимого Fio2 (в идеале < 60%). Его следует начинать постепенно, по 3-5 см водн. ст., до достижения удовлетворительной сатурации крови кислородом (> 90%), одновременно минимизируя потенциально вредные давление плато и пиковое давление (< 40-45 см водн. ст.). Повышенное ПДКВ может угнетать сердечный выброс, особенно у пациенток с дефицитом ОЦК, и, таким образом, ухудшать плацентарный кровоток. Следовательно, применять необходимо минимально эффективные значения ПДКВ. Если это значение превысило 10 см водн. ст. или гипотензия и олигурия не корригируются внутривенной инфузией, следует катетеризировать легочную артерию. Хотя сердечный выброс во время беременности обычно повышен, давление в полостях сердца не должно существенно превышать таковое у небеременных женщин. Нормальный дыхательный объем у беременных превышает целевой объем, используемый в исследовании «ОРДС-сети» (6 мл/кг). Вероятно, оптимальная стратегия у беременных заключается в повышении частоты дыхания до тех пор, пока не разовьется тяжелое «внутреннее» ПДКВ. Если этого оказывается недостаточно для поддержания Расо2 матери, можно подумать об увеличении дыхательного объема, которое повышают до тех пор, пока давление плато не превысит 30 см поди ст.
Инфузионная терапия крайне важна для оптимального исхода ОРДС. Последние данные отмечают лучшие результаты у пациенток с более низким давлением заклинивании легочных капилляров [149]. Когда инфузия необходима дли поддержания сердечного выброса, предпочтительны препараты крови. Вазопрессоры могут потребоваться для оптимизации доставки кислорода матери, при этом эфедрин обеспечивает оптимальную степень стимуляции «- и p-рецепторов, сохраняющую плацентарный кровоток. Но втором и третьем триместрах в положении лежа на спине венозный возврат может заметно снижаться вследствие сдавления нижней полой вены маткой. Гипотензию может усугубить и положение Тренделенбурга. Фактически, положение матери может значительно сказаться на оксигенации мозга плода. В одном исследовании 14 женщин в неосложненных своевременных родах под эпидуральной анестезией, были перемещены из положения на боку в положение на спине; в последнем были отмечены значительно меньшие концентрация оксигемоглобина и сатурация в сосудах мозга плода. В идеале беременная пациентка должна находиться в положении с приподнятым на 10-15 см правым боком.
Специфика лечения ОРДС будет зависеть от его первопричины. Родоразрешение не обязательно, но, если состояние матери тяжелое, а срок гестации позволяет, родоразрешение может облегчить лечение. Родоразрешение не обязательно скажется на результатах лечения тяжелого ОРДС у беременной пациентки.
Аспирационная пневмония
Впервые аспирационная пневмония описана у акушерских пациенток в родах. Опасность аспирационной пневмонии у беременных женщин возникает как следствие наличия тяжелых предрасполагающих факторов, к которым относятся прогестерон-индуцированное расслабление желудочно-пищеводного сфинктера, замедление опорожнения желудка, повышение внутрижелудочного давления вследствие давления матки. Применение диазепама при лечении эклампсии сопровождается повышением опасности случайной аспирации желудочного содержимого. Тяжесть аспирации зависит от объема, pH и плотности аспирированного содержимого. Чем больше объем, ниже pH и плотнее аспират, тем тяжелее исход. В целом pH < 2,5 вызывает химический пневмонии. Клинические проявления включают появление лихорадки и кашля во время родов или сразу после родоразре- шения. Рентгенограммы грудной клетки подтверждают наличие инфильтратов в нижних отделах (базальные сегменты обеих нижних долей, верхние сегменты нижних долей, или задние сегменты верхних долей). Клиническое течение может идти по трем путям: 1) быстрое улучшение в течение 4-5 дней; 2) улучшение в начале, с последующим осложнением бактериальной пневмонией; 3) быстрая смерть от тяжелой гипоксемии.
Тактика ведения в основном сосредоточена на профилактике аспирации и поддерживающем лечении, если она произошла. Бактериальными агентами обычно становятся анаэробы полости рта, которые чувствительны к пенициллинам. Стероиды не показаны.