В табл. 13-5 представлены данные о препаратах, обычно применяемых при астме. Ингалируемые кортикостероиды остаются основой лечения астмы. Недавно проведенные исследования подтвердили их важную роль в лечении астмы во время беременности. В проспективном исследовании 504 беременных, страдающих астмой, установлено, что у получавших ингаляционные формы кортикостероидов обострения случались в четыре раза реже, чем у пациенток контрольной группы, нс получавших этих препаратов. В проспективное рандомизированное исследование было включено 65 женщин, госпитализированных по поводу обострения астмы во время беременности. Среди них одна группа амбулаторно лечилась стероидами перорально и ингаляционным альбутеролом (п=31) другая — перорально стероидами, ингаляциями 8-агонистов и бекламетазона (п=34) [103]. В последней группе число последующих обострений и госпитализаций сократилось на 55% (с 33% до 12%; OR 3,63; 95: CI от 1,01 до 13,08). Несмотря на эти данные, Cybulka с соавторами проспективно изучили результаты лечения астмы у 51 беременной женщины и у 500 небеременных, экстренно госпитализированных по поводу обострения. Только 44% беременных получали лечение кортикостероидами, в то время как среди небеременных эта цифра достигала 66%. Более того, беременные имели большую вероятность быть выписанными без лечения кортикостероидами (38% против 64%) и в 2,9 раза большую вероятность в течение 2 последующих недель развить симптомы обострения. В недавно проведенном в Австралии исследовании было установлено существенное снижение активности плацентарной 11 [3-гидроксистероидной дегидрогеназы 2 типа (11 (3-HSD2) в группе страдающих астмой и не принимающих для ее лечения ингалируемых глюкокортикоидов. Дегидрогеназа 110-HSD2 является ферментом, конвертирующим активный кортизол в неактивный кортизон, что действует как барьер, защищающий плод от относительно высоких концентраций глюкокортикостероидов, обнаруживаемых у матери. Такое снижение активности фермента ассоциировалось с 25%-ным снижением массы но- ворожденого по сравнению с контрольной группой. Не было разницы в массе при рождении между беременными женщинами, применявшими ежедневно ингаляционныеые и/или периодически пероральные глюкокортикоиды, и контрольной группой не страдающих астмой. Это исследование подчеркивает биологическую роль применения ингаляционных глюкокортикоидов для лечения астмы при беременности.
Оптимальными ингаляционными стероидами являются будезонид и бекламетазон. Эта рекомендация дана на основе всех клинических данных, опубликованных до настоящего времени. С 1993 г. были опубликованы результаты шести исследований, изучавших безопасность применения ингаляционных кортикостероидов при беременности; четыре из них были полностью посвящены проблеме безопасности. В трех исследованиях наиболее часто прописываемым стероидом был бекламетазон, а в четвертом изучали ингаляционный будезонид. В последней работе шведские исследователи сообщили результаты анализа данных из трех регионов Швеции, включивших более 2000 родов за период между 1995 и 1997 гг. Роста числа врожденных мальформаций отмечено не было.
Таблица 13-5. Опасности и преимущества применяемых при астме лекарств
Пероральный прием кортикостероидов может повышать риск задержки роста плода и преждевременных родов. В недавно проведенном мультивариантном анализе пероральный прием кортикостероидов ассоциируется с гестозом (OR 2,0,95% CI от 1,11 до 3,61). В системном обзоре литературных данных есть информация о том, что у 457 детей, рожденных матерями, получавшими стероиды системно, врожденные пороки выявились у 3,5% [108]. В большом контролируемом исследовании 20 830 детей с врожденными пороками было показано, что применение матерью пероральных форм стероидов не увеличивает риск патологии плода.
Теофиллииы считаются безопасными при беременности, хотя они вышли в настоящее время из широкого употребления. В третьем триместре беременности клиренс теофиллина может снижаться на 20-35%.
Ступенчатый подход к лечению астмы
Большинство экспертов придерживаются ступенчатого подхода к лечению астмы (рис. 13-3 и 13-4), индивидуализируемого по тяжести заболевания и симптомов. В табл. 13-6 детализирован такой подход к лечению, основывающийся на оценке функции легких и выраженности симптомов. Во всех категориях в-агонисты короткого действия показаны пациенткам при остром развитии симптоматики. Медикаментозные препараты добавляют по мере нарастания симптоматики (включая ночные симптомы) и/или ухудшения функции легких. Обращается внимание на применение соответствующих противовоспалительных препаратов. И наконец, по мере улучшения состояния пациентки аналогичным образом происходит уменьшение объема медикаментозной терапии.
Острое ухудшение необходимо быстро выявить и начать лечение. Для оценки тяжести заболевания остается важным мониторинг, быстрая оценка артериальной гипоксемии, кислотно-основных нарушений, степени дегидратации матери и наличие боли в грудной клетке. Обучение пациентки принципиально важно для упрощения осуществления лечения при обострении. Противовоспалительную терапию, включая стероиды, следует применять при нарастании тяжести обострения. Применение аминофиллина остается дискутабельным. Хотя нагрузочная доза при беременности остается обычной, поддерживающий режим должен быть меньше в связи с возможными изменениями клиренса. Если р-агонисты и стероиды не эффективны, пациентку следует госпитализировать.
Было установлено, что бактериальный синусит, одна из хорошо известных причин обострения астмы, при беременности наблюдается в 6 раз чаще, чем у небеременных. Важным усугубляющим фактором, а также причиной обострения астмы может быть гастро-эзофагеальный рефлюкс. Все антагонисты Нг-рецепторов (гистаминовых) при беременности безопасны, за исключением низатодина.
Рис. 13-3. Лечение обострений астмы.
Таблица 13-6. Рекомендации по медикаментозному лечению астмы у беременных
