Астма

Астма — это одно из наиболее часто встречающихся заболе­ваний, осложняющих беременность. Лечение его представля­ет уникальное сочетание проблем, которые необходимо при­нять во внимание: изменения респираторной механики мате­ри в сочетании с развитием плода.

Астма может увеличивать частоту осложнений у бере­менной [85, 86]. Влияния на мать/плод включают повышен­ный риск преждевременных родов, задержку роста плода, повышение перинатальной летальности, учащение случаев гипоксии новорожденного, учащение рвоты беременных, кровотечений из половых путей и осложненных родов. Ряд исследований подтвердили повышение частоты рождения детей с низким весом и усиление риска акушерских ослож­нений. Чем тяжелее течение астмы при беременности, тем тяжелее осложнения беременности [87, 88].

Schatz с коллегами [89] сообщили о 12-летних результатах наблюдения за 486 беременными женщинами с астмой и 486 беременными, не страдающими астмой, с нормальной респи­раторной функцией (Кайзеровский медицинский центр Сан- Диего). Астму лечили прицельно, используя ступенчатый под­ход (см. ниже) для предупреждения ее обострения и обеспече­ния нормального уровня активности и сна. Гипертоническая болезнь была значительно более характерна для пациенток с астмой (3,7%), чем для пациенток контрольной группы (1,0%). Установлена тенденция к корреляции между большей тяжестью астмы (требующей экстренной медикаментозной терапии) и увеличением частоты случаев гестоза, малою веса при рожде­нии. задержки роста плода иди врожденных патологий. Все это даст основания полагать, что только активное лечение астмы может минимизировать ее влияние на беременность.

Demissie с коллегами [90] выявили повышение частоты не­благоприятных влияний астмы на исход для матери и плода. Эти исследователи обратили внимание на повышенную веро­ятность преэклампсии (возрастной риск, ОН. 2,18, доверитель­ный интервал CI от 1.68 до 2,83), предлежания плаценты (ОН 1,71, CI от 1,05 до 2,79), надобности в родоразрешен и и кеса­ревым сечением (OR 1,62, CI от 1.46 до 1,8) и удлинение сро­ка госпитализации матери (OR 1,86, CI от 1,60 до 2,15).

Существует связь между астмой во время беременности и неблагоприятными исходами перинатального периода. Demissie с соавторами (90) обратили внимание на повышенную веро­ятность рождения недоношенного ребенка (OR 1,36,95% CI от 1,18 до 1.55), малого веса при рождении (OR 1,32, CI от 1,10 до 1.58). и задержки роста плода (OR 1,26, CI от 1,10 до 1,45) при беременности, осложненной астмой. Авторы не находят сколь­ко-нибудь существенной связи между астмой матери и часто­той врожденных мальформаций [91]. Создается впечатление, что неблагоприятное воздействие на плод встречается, глав­ным образом, при недостаточно эффективном лечении аст­мы [92] и. таким образом, чем лучше контролируется астма, тем лучше исход беременности.

Около трети женщин с астмой испытывают улучшение, треть — ухудшение и у трети течение заболевания не изменя­ется.

Многие исследователи сходятся на том, что обострение встречается реже в первом триместре и на протяжении пос­леднего месяца беременности. В первые три месяца пос­ле родов течение астмы имеет тенденцию к возврату в состо­яние. имевшее место до беременности.

Лечение астмы

Цели лечения астмы у беременных подробно изложены в до­кладе NHLBI за 1993 г.  Более современные рекомендации от Рабочей группы по астме и беременности перечисляют сле­дующие цели лечения беременных, страдающих астмой:

• Поддержание функции легких на нормальном или близком к нормальному уровне.
• Полный контроль над симптоматикой (включая ночные сим­птомы).
• Поддержание уровня активности, близкого к нормальному (включая адекватную нагрузку).
• Предупреждение острых приступов астмы.
• Предупреждение неблагоприятных эффектов медикаментоз­ной терапии.
• Рождение здорового ребенка.

Для достижения этих целей лица, занимающиеся ведени­ем таких пациенток, должны понимать роль адекватного мо­ниторит а функции дыхательных путей, соотношения риск-польза различных медикаментозных воздействий и не забывать о потенциальной роли нефармакологических мето­дов лечения. Некоторые полагают, что лечение астмы при бе­ременности специалистами улучшает исход беременности. Хотя частота гестоза при этом не снижается, риск других ос­ложнений, таких как перинатальная летальность, преждевре­менные роды и малый вес при рождении, при таком ведении существенно сокращается.

Мониторинг функции дыхательных путей

Рутинный мониторинг функции дыхательных путей был ши­роко принят как стандарт ведения пациенток с хронической астмой. И пациенткам, и врачам хорошо известна трудность про) позирования тяжести обструкции дыхательных пу­тей.

Так как диспноэ беременные ощущают нередко, то для бе­ременных пациенток, страдающих астмой, измерение скорорости  пикового потока выдоха при усилении симптоматики долж­но быть обычной процедурой. При стандартном физио­логическом подходе пациентка измеряет скорость пикового потока выдоха первый раз утром, и второй — поздно вечером, в течение первых двух недель. В это время она устанавливает свои лучшие показатели в период клинической стабильности; оптимально — это период эффективно контролируемой аст­мы. данные последующих измерений скорости пикоюго потока выдыхаемого воздуха можно использовать для оценки тяжести астмы по зонной системе [99]. В зеленой зоне симпто­матика скудна, скорость пикового потока выдоха колеблется в пределах 80-100% от личного оптимального показателя с незначительными различиями между утренним и вечерним измерениями (< 20%). Желтая зона означает ухудшение тече­ния астмы и ассоциируется со снижением скорости пикоюго потока выдоха до 50-80% от лучшего личного показателя и 20-30%-ной разницей между утренним и вечерним измерени­ями. Скорость пикового потока выдоха менее 50% и более чем 30%-ная разница между утренним и вечерним измерениями сигнализируют о красной зоне. Эта градация тяжести астмы используется для «ступенчатого» подхода к лечению астмы, ко­торый будет описан ниже.

Мониторинг плода

Мониторинг состояния плода важен не менее мониторинга функции дыхания матери. Это особенно важно у лиц с повышенной лабильностью течения заболевания и трудно кон­тролируемой симптоматикой. Сюда же относят беременных, у которых повышена вероятность осложнений со стороны пло­да. Мониторинг плода должен включать точное определение гестационного возраста, а также оценку его роста и активно­сти. Мониторинг следует начать тщательным измерением вы­соты стояния дна матки и, при плохо контролируемой астме и подозрении на задержку роста плода, проводить УЗИ. В третьем триместре желательно УЗ-определение состояния пло­да и кардиомониторинг частоты его сердечных сокращений. Если острый приступ астмы плохо поддается лечению, мони­торинг состояния плода в комплексе экстренных мер должен проводиться часто или постоянно.