С 1980-х годов отмечается заметный рост заболеваемости туберкулезом (ТБ). Этот рост, по-видимому, является следствием 1) учащения случаев ВИЧ-инфекции; 2) роста притока иммигрантов из стран с высоким уровнем заболеваемости ТБ; 3) снижения эффективности работы служб здравоохранения. Ситуация особенно сложна в этнических меньшинствах, проживающих коммунами, — тех же демографических групп, где отмечается наиболее высокий уровень ВИЧ-инфекции [68]. Действительно, в подобных зонах проживает около 18% населения и фиксируется 48% случаев ТБ. Хотя данные, касающиеся беременных женщин, ограничены, потенциально проблема существует, так как имеющаяся статистика подтверждает, что заболеваемость среди пациентов в возрасте от 25 до 44 лет повысилась до 44%. Все врачи, работающие с беременными из групп высокого риска, должны быть знакомы с особенностями тактики ведения беременных, больных ТБ. В последнее время опубликовано несколько хороших обзоров, посвященных этой теме.
Беременность сама по себе не влияет на течение острого туберкулеза и не представляет опасности в плане реактивации ТБ. Влияние легочного и внелегочного ТБ на беременность, тем не менее, включает повышенный риск преждевременных родов, задержки роста плода, невынашивания и перинатальной смерти. Эти неблагоприятные исходы становятся более вероятными при поздней диагностике, неполноценном или нерегулярном лечении, при прогрессировании заболевания матери. Действительно, при поздней диагностике акушерские осложнения случаются в четыре, а преждевременные роды в девять раз чаще. Было продемонстрировано, что внелегочное распространение процесса оказывает аналогично негативное влияние на исход беременности.
В целом манифестация ТБ во время беременности не отличается от таковой у небеременных и включает кашель (74%), потерю веса (41%), лихорадку (30%), общее недомогание и утомляемость (30%) и кровохарканье (19%). У беременных женщин повышена вероятность бессимптомного течения заболевания. К сожалению, беременность часто становится причиной отказа от рентгенографии грудной клетки, что может затруднить своевременную диагностику. Таким образом, беременной женщине с повышенным риском туберкулезной инфекции необходимо скрининговое обследование. Надежна и безопасна во время беременности кожная туберкулиновая проба (реакция Манту). Американское торакальное общество сформулировало рекомендации по оценке кожных проб у небеременных, которые следует применять и к беременным женщинам. Эти рекомендации включают различные критерии положительных реакций и зависят от наличия факторов риска заболевания. Около 10% лиц с ТБ имеют отрицательную пробу с очищенным безбелковым туберкулином [68]. Есть сообщение о том, что у 30% ВИЧ-инфицированных женщин проба с очищенным безбелковым туберкулином, равно как и конт рольная кожная проба, были отрицательными; таким образом, факт отрицательного результата этих проб нельзя использовать для исключения ТБ, особенно при наличии соответствующих признаков и симптомов.
В некоторых странах нередко применяется вакцинация бациллой Кальмегг-Жиррена (БЦЖ), и это остается причиной сложностей, связанных с оценкой ее влияния на результаты кожной туберкулиновой пробы. В общем, проба с очищенным безбелковым туберкулином не противопоказана беременным, уже вакцинированным БЦЖ, и если вакцинирование произошло более 10 лет назад, тест следует интерпретировать как обычно. Вакцинация БЦЖ в анамнезе не должна влиять на оценку результатов и лечение при подозрении на ТБ, так как для пробы с очищенным безбелковым туберкулином в условиях вакцинации БЦЖ характерен размер менее 10 мм и ослабевание реакции в течение 3-5 лет после вакцинации.
Недавно были опубликованы подробные рекомендации действий в случае положительной кожной пробы. Высказаны также предположения о повышенной опасности изони- азидного гепатита в перинатальном периоде [80,81]. Оснований полагать изониазид тератогенным нет, даже при применении в течение первых четырех месяцев беременности. И все же, в свете существующих сомнений относительно применения не обязательных лекарств, оптимальные средства профилактики ТБ остаются предметом для дискуссии. Возможный риск гепатита следует соотнести с возможным риском развития активного туберкулеза. Тем не менее профилактика изониазидом обычно показана беременным женщинам с высоким риском развития активного заболевания, таким, например, как ВИЧ-инфицированные. У женщин с более низким риском активного ТБ профилактика может быть перенесена на послеродовый период. Беременным женщинам, получающим изониазид, необходимо дополнительное лечение пиридоксином.
Лечение активного ТБ у беременных женщин не отличается от такового у небеременных, но необходимо иметь в виду потенциальное токсическое воздействие препаратов на плод. Тем не менее все авторы согласны с тем, что опасность отмены препарата многократно превышает риск лечения. Современные рекомендации АТО сводятся к назначению комбинированно изониазида, рифампина и этамбутола. Если риск резистентности к изониазиду невысок, изониазид п рифампин можно применять в течение 9 месяцев. Возможен и сокращенный режим, с назначением пиразинамида и этамбутола в течение первых 2 месяцев, в дополнение к изониазиду и рифампину, с возможным продлением на все 6 месяцев лечения (табл. 13-4).
Если предполагается наличие резистентности к изониазиду, этамбутол необходимо назначить с самого начала. Его можно отменить после того, как микробиологическое исследование уточнит чувствительность. Если же предполагается поливалентная резистентность, необходима комбинация из не менее чем четырех препаратов, в идеале под наблюдением врача, имеющего опыт лечения резистентного ТБ. Наличие ВИЧ-инфекции осложняет лечение. Подробное обсуждение выходит за рамки этой главы, заинтересованные читатели могут обратиться к дополнительным источникам.