Введение
Врач, оказывающий неотложную помощь, сталкивается с необходимостью назначения беременным женщинам лекарственных средств. Та же задача встает и в ситуации, когда перед наступлением беременности женщина в течение длительного времени принимает лекарственные препараты. Следует учитывать несколько ключевых принципов. Теоретически, любое лекарство проникает через плаценту. Исключение составляют только высокомолекулярные соединения, например гепарин и инсулин. Наиболее просто вопрос о назначении того или иного препарата решается в случаях, когда он хорошо изучен и доказано отсутствие отрицательного влияния на плод, или в случаях, когда препарат категорически противопоказан при беременности. Однако большинство лекарств нельзя отнести ни к той, ни к другой группе. Поэтому сначала следует оценить риск как от назначения препарата, так и отказа от него. В настоящее время пациентки с такими тяжелыми заболеваниями, как эпилепсия, врожденные пороки сердца, состояние после трансплантации органов, системная красная волчанка, в состоянии выносить беременность. Длительный прием любого препарата, безусловно, оказывает влияние на плод. Тем не менее при отказе от медикаментозной терапии развиваются такие серьезные осложнения, как отторжение трансплантата, судороги, нарушение ритма сердца, обострение системной красной волчанки, что оказывает более негативное влияние как на плод, так и на материнский организм. При развитии во время беременности опасных для жизни осложнений лечение следует назначать исходя из интересов матери. Так сердечно-легочная реанимация проводится с введением стандартных лекарственных средств.
При назначении беременной тех или иных препаратов первым делом следует задать вопрос: «Какое лечение я бы назначил в данной ситуации небеременной пациентке?». На этом этапе выбирается группа лекарственных средств (на
пример, антибиотики, антигипертензивные, обезболивающие препараты). Далее выбирается наиболее безопасное для матери и плода лекарство. В данной главе используется следующая классификация лекарственных средств: 1 — препарат выбора; 2 — препарат рекомендован, если препарат выбора противопоказан по каким-либо причинам; 3 — данные по использованию препарата во время беременности ограничены; 4 — препараты, которые запрещены для применения во время беременности.
В 1979 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (США) — ГОА — ввело новую классификацию безопасности применения препаратов во время беременности. Согласно этой классификации, препарату присваивается буквенная категория: А, В, С, D, X. Многие врачи считают ее не очень удачной: в силу трудности использования в клинической практике, большинству новых препаратов присваивается категория С. Тем не менее эта классификация получила широкое распространение, поэтому в книге есть ссылки на нее. В табл. 3-1 перечислены категории FDA и процентное соотношение соответствующих им лекарств. Тератологическое общество (The Teratology Society for Public Affairs Committee) предложило заменить буквенное обозначение категории FDA на этикетке лекарства пояснительным текстом. На момент написания книги вопрос находится на рассмотрении FDA. Сведения по лекарственным препаратам при подготовке настоящей главы взяты из источников, список которых приведен ниже. Часть препаратов, противопоказанных при беременности, перечислены в табл. 3-2. В таблицах с 3-3 по 3—22 отражены наиболее используемые препараты. В редких случаях препараты, перечисленные в табл. 3-1, назначаются беременным (например, метотрексат для лечения внематочной беременности, индометацин при преждевременных родах). Такие назначения врач, оказывающий неотложную помощь, может давать только после консультации с акушером-гинекологом.
Таблица 3-1. Процентное соотношение лекарственных средств, относящихся к различным группам FDA
Категория FDA____________________ %
А: Риск применения в контролируемых исследованиях не выявлен - 0,7
В: Риск применения не доказан - 19
С: Риск применения не может быть исключен - 66
D: Риск применения доказан - 7
X: Противопоказаны при беременности