Изменения сердечно-сосудистой системы при беременности

Физиологические изменения, претерпеваемые сердечно-сосу­дистой системой во время; беременности, являются следстви­ем анатомических и функциональных особенностей растущей матки. С точки зрения-физиологов, при беременности наблю­дается не гипердинамический тип кровообращения, а усиле­ние интенсивности нормодинамическов. Изменяются большинство параметров, используемых обычно для оценки деятельности сердечно-сосудистой системы: учащение часто­ты сердечных сокращений, увеличение ударного объема, ми­нутного сердечного объема. Эти изменения происходят посте­пенно. Значения этих параметров различны на разных сроках беременности. Нормальные показатели деятельности сердеч­но-сосудистой системы приведены в табл. 2-2 и на рис.

Во время беременности наблюдается изменение анатомии сердца. И при осмотре, и при обследовании е помощью средств функциональной диагностики отмечается увеличение его раз­меров. Объем сердца увеличивается примерно на 12%> т. е. на 70-80 мл. При радиологическом исследовании в правой ко­сой и латеральной проекциях отмечается выпрямление дуги левого предсердия, что имитирует его расширение. Такие из­менения во время беременности и в раннем послеродовом пе­риоде являются нормой, хотя их можно принять за признаки митрального стеноза. В спорных случаях для уточнения конечно-диастолических размеров правого и левого желудоч­ков, состояния аортального, митрального клапанов и клапана легочного ствола рекомендуется проводить ЭхоКГ. Robson и соавт. опубликовали следующие данные: площадь отверстий легочного ствола, аортального и митрального уве­личивается на 12-14% вследствие увеличения сердечного вы­броса и минутного объема.

Рис. 2-3. График изменения показателей гемодинамики при беременности.

При аускультации сердца отмечается усиление и расщеп­ление I тона. Часто встречается мезосистолический шум сле­ва от грудины и над клапаном легочного ствола (систоличе­ский шум изгнания). Также в норме может определяться шум в надключичной ямке, у латерального края грудино-ключич­но-сосцевидной мышцы. Такой шум лучше выслушивается спра­ва. Следует особо отметить, что являющийся одним из вари­антов нормы шум над артерией молочной железы может быть принят за патологический диастолический шум.

Увеличение размеров сердца и повышение его функцио­нальной активности приводят к изменению положения серд­ца в грудной полости: его верхушка смещается кверху и латерально. В связи с этим при осмотре верхушечный толчок смещается латеральнее среднеключичной линии и на 1-2-м меж­реберных промежутка выше. При ЭКГ выявляются признаки смещения электрической оси сердца влево. Oram и Holt отмечают депрессию сегмента ST и изменения зубца Т у 14% беременных без патологии сердца. Эти изменения представ­лены на рис. 2-4. В отведениях И, III, AVF может наблюдаться снижение вольтажа зубца Q. Такие изменения ЭКГ являются преходящими, часто встречаются при физической нагрузке и во время оперативного родоразрешения и не являются при­знаками ишемии миокарда.

Рис. 2-4. Инверсия зубца Т п отведении Му и первом симестре беременности.

В добавление к вышесказанному следует отметить данные, полученные Abramov и коллегами , свидетельствующие о необходимости тщательного подхода при диагностике пато­логии сердца у беременных. В проспективном исследовании они установили, что у пациенток без признаков патологии ми­окарда в раннем послеродовом периоде увеличивается концен­трация фосфокиназы и ее МВ фракции в сыворотке крови.

Во время беременности на минутный сердечный объем влияет положение тела будущей матери. В конце беременно­сти при положении на спине матка пережимает нижнюю по­лую вену. В результате компрессии венозный возврат к правым отделам сердца снижается на 23-30%. Анатомические осо­бенности, вызывающие данный феномен, отображены на рис.

2-5А. Минимизировать данный эффект позволяет положение беременной на левом боку или смещение матки влево мануаль­ными приемами (рис. 2—5 Б). Особенно важно это помнить при проведении спинальной или эпидуральной анестезии (одним из эффектов которых является десимпатизация) и оказании первой помощи при травмах (при транспортировке беремен­ной пациентки на носилках или эвакуаторпом щите).

Рис. 2-5. А. Поперечный разрез на уровне пупка. При поло­жении беременной на спине происходит компрессия аорты и нижней полой вены беременной маткой. Б. Тот же разрез. При отклонении матки влево компрессия уменьшается.

Lee с соавт. [32] и другие авторы описали те эффекты, кото­рые оказывает аортокавальная компрессия на проведение сердеч­но-легочной реанимации у Беременных.

Но время беременности минутный сердечный объем увели­чивается на 30-50% от нормы. Увеличение минутного сердечного объема начинается на 10-й неделе гестации и продолжает­ся до 20- 24-й недели. Б дальнейшем его значение остается бо­ла или менее постоянным вплоть до родоразрешения. В нача­ле беременности увеличение минутного объема происходит в основном за счет увеличения ударного объема сердца, ю второй половине большее значение приобретает повышение ЧСС.

По данным Mabie и соавт. [35], во время беременности про­исходит равномерное снижение общего периферического со­противления сосудов. По Duvekot с соавт. и др., наименьшее значение ОПС достигает в первом триместре одновременно со значительным ростом минутного сердечного объема [36, 37], Ко второму триместру систолическое артериальное дав­ление снижается на 10-15 мм рт. ст., а затем постепенно по­вышается до исходного уровня в третьем.

Clark и соавторы опубликовали данные, касающиеся изме­нения легочного сосудистого сопротивления во время беремен­ности. При нормально протекающей беременности легочное со­судистое сопротивление снижается быстрее ОПС [38]. При этом не было обнаружено различия между значениями давления за­клинивания в легочной артерии и центральным венозным дав­лением во время беременности и вне ее. На основании этих дан­ных можно сделать вывод, что при беременности не наблюда­ется левожслудочковый гипердинамический тип кровообраще­ния. В табл. 2-2 приведены наиболее значимые параметры, от­ражающие состояние гемодинамики во время беременности. Для сравнения даны показатели нормы для небеременных

Увеличение объема циркулирующей крови во время бере­менности на 45-50% от исходного уровня происходит за счет ряда факторов. Среди них: увеличение сосудистого объема за счет многочисленных разветвленных сосудов плаценты, вли­яние прогестерона и эстрогенов, увеличение теплопродукции и метаболической активности организма.

Изменения объема крови и эритроцитов показаны на рис 2-6. Увеличение ОЦК следует учитывать при назначении ря­да лекарств, гак как происходит снижение концентрации ак­тивного вещества за счет растворения в большем объеме. Уве­

личение ОЦК опережает увеличение количества форменных элементов, в том числе эритроцитов. Вследствие этого на ран­них сроках беременности развивается так называемая физио­логическая анемия беременных (анемия дилюции).

Также снижается концентрация белков плазмы, что приво­дит к уменьшению онкотического давления. Этим объясняет­ся частое развитие отеков в поздние сроки гестации. Все эти изменения следует учитывать при назначении лекарственных препаратов, проведении инфузионной терапии В табл 2-3 от­ражены важнейшие показатели лабораторных исследований.