Физиологические изменения в организме женщины при беременности

Основные положения

Важные параметры

• Размеры матки при беременности

Край симфиза - 10 недель

Середина расстояния

между симфизом и пупком - 16 недель

Мечевидный отросток - 38 недель

• Определение сердечной деятельности плода

Трансвагинальное УЗИ - 6  недель

Допплер-стетоскоп

или трансабдоминальное УЗИ - 10 недель

Акушерский стетоскоп - 20 недель

• Положение на левом боку: Во второй половине беременности положение беременной на левом боку или мануальное смещение матки влево пре­дотвращает компрессию нижней полой вены, сни­жение минутного сердечного объема и артери­ального давления.

Во время физиологически протекающей беременности на­блюдаются значительные изменения функций всех важней­ших органов и систем. Существует ряд процессов, которые являются нормальными для беременности, но вне таковой расцениваются как патологические. С другой стороны, при­знаки патологических процессов во время беременности мо­гут рассматриваться врачом как адаптивные механизмы, что затрудняет своевременную и правильную постановку диаг­ноза и лечение.

Среди многообразия изменений, наблюдаемых во время беременности, следует выделить три наиболее значимых: 1) повышение уровня стероидных гормонов, в особенности про­гестерона; 2) повышение уровня метаболизма; 3) улучшение кровоснабжения маточно-плацентарного комплекса. Это «три кита», на которых и опираются все остальные физиологиче­ские изменения, наблюдаемые во время беременности.

Прогестерон

Во время беременности в плазме крови наблюдается значи­тельное увеличение уровня стероидных гормонов, в особен­ности прогестерона. Это приводит к многочисленным клини­ческим проявлениям. Концентрация прогестерона и его мета­болитов, продуцируемых преимущественно плацентой, во вре­мя беременности увеличивается более чем в 20 раз.

Прогестерон обладает рядом эффектов, но наиболее важ­ным является его влияние на гладкую мускулатуру. Он спосо­бен вызывать гиперполяризацию мембран гладкомышечных клеток, что снижает их возбудимость. В результате глад­кие мышцы расслабляются. Это влияет на все процессы гомео­стаза, ключевую роль в которых играют гладкомышечные стру­ктуры. Действию прогестерона подвергаются и матка, нор­мальный тонус которой обеспечивает вынашивание плода, и даже самые мелкие периферические артериолы.

Вследствие влияния прогестерона на гладкую мускулатуру сосудов изменяется реактивность сосудистого русла к различ­ным стресс-факторам, снижается общее периферическое со­противление. Также претерпевают изменения моторика желу­дочно-кишечного тракта, тонус бронхов, функции выделитель­ной системы. Эффекты прогестерона перечислены в табл. 2-1.

Метаболизм и сердечно-сосудистая система

Повышенная метаболитическая активность плода и плаценты вызывает гипертермию матери. Быстро растущий плод хара­ктеризуется высоким уровнем метаболизма и экзотермичностью [6-8]. В среднем, беременная женщина на 36-й неделе бе­ременности выделяет 97,72+2,81 Вт (8443+243 кДж/день). Вне беременности или лактации эта цифра составляет 80,68+1,99 Вт (6971+172 кДж/день), т. е. меньше на 17%.

Таблица 2-1. Влияние релаксации гладкой мускулатуры при беременности

Сердечно-сосудистая система

• снижение артериального давления
• рост венозной емкости
• снижение сосудистой реакции на изменение положения тела
• снижение общего периферического сопротивления

Мочеполовая система

• снижение сократимости матки
• рост просвета уретры
• рост объема фильтрации первичной мочи

Желудочно-кишечный тракт

• рост времени эвакуации содержимого желудка
• рост времени эвакуации желчи
• снижение кишечной перистальтики
• рост гастроэзофагального рефлюкса

Дыхательная система

• рост емкости вдоха

Теплокровные млекопитающие, в отличие от холоднокров­ных животных, способны существовать лишь в узком диапазоне температур. Большинство ферментных систем жестко зависят от температуры, поэтому для поддержания гомеостаза необходима хорошая терморегуляция. Большая часть приспособитель­ных реакций, характерных для беременных, наблюдаются также у людей, населяющих страны с жарким климатом: увеличение объема циркулирующей крови, частоты сердцебиения и дыха­ния, дыхательного объема. Также во время беременности наблю­дается повышение температуры кожи в результате значительно­го снижения периферического сопротивления сосудов.

Гипердинамическое состояние сосудистой системы

Burwell и соавт. выдвинули теорию, согласно которой все адап­тационные процессы беременности развиваются в результате значительного увеличения перфузии маточно-плацентарно­го комплекса и перестройки всей сердечно-сосудистой систе­мы в целом.

Перфузия маточно-плацентарного комплекса пропорци­ональна массе плода. К концу третьего триместра она состав­ляет 600-800 мл/мин, что соответствует 150-200 мл/кг/мин. Кровоток с такой же скоростью определяется в арте­

риально-венозных фистулах, искусственно создаваемых в слу­чае необходимости проведения гемодиализа. И при бе­ременности, и при наличии артериально-венозных фистул на­блюдаются следующие характерные особенности: увеличива­ются объем циркулирующей крови и минутный сердечный объем, снижаются периферическое сопротивление сосудов и артериальное давление, а также феномен Бранхама (сниже­ние ЧСС и повышение артериального давления при закрытии фистулы) — см. табл. 2-2.

Изменение топографии внутренних органов при беременности

Среди наиболее значимых изменений, происходящих во вре­мя беременности, следует отметить изменение топографии некоторых органов. Это необходимо учитывать при постанов­ке диагноза. Наиболее существенным является увеличение раз­меров матки, что влияет на взаиморасположение органов брю­шинной полости. Это факт важен при дифференциальной ди­агностике хирургических заболеваний, закрытых травм и про­никающих ранениях живота. В случае многоплодной беремен­ности эти изменения проявляются в большей степени.

В течение беременности масса матки увеличивается от 50 г до 1200 г, к моменту родов вес плода составляет 3-4 кг. В пер­вом триместре беременности рост матки происходит линей­но, с 20-й недели срок гестации примерно равен высоте стоя­ния дна матки над лоном (в см). На рис. 2-1 отражена высота стояния дна матки в различные сроки беременности. Дно мат­ки можно пропальпировать начиная с десятинедельного сро­ка гестации, когда оно достигает уровня лобкового симфиза В 16 недель дно матки располагается посередине между верхним краем лобкового симфиза и пупком. В 20 недель — на уровне пупка, в 38 — на уровне мечевидного отростка После 38-й не­дели высота стояния дна матки уменьшается в связи с отека­нием головки плода в полость малого таза (рис. 2-1).

Так как во время роста матка соприкасается с париеталь­ной брюшиной передней брюшной стенкой, кишечник сме­щается латерально, кзади и кверху. Увеличивающаяся в разме­рах матка более подвержена травмам. Особенно это касается второго и третьего триместров беременности, так как до 12 не­дель матка находится в полости малого таза.

Вследствие вышеперечисленных причин (изменение то­пографии матки, увеличение кровоснабжения органов малого таза) огнестрельные и колотые ранения, тупые травмы жи­вота в результате дорожно-транспортных происшествий.

Таблица 2-2. Показатели центральной гемодинамики при беременности

Измерения на сроке между 36-й и 38-й неделями беременности и 11-й и 13-й неделями послеродового периода у 10 добровольцев без акушерско-гинекологической и соматической патологий.

Рис. 2—1. Высота стояния дна матки в различные сроки гес­тации.

Рис. 2-2. Изменение положения аппендикулярного отрост­ка и кишечника в различные сроки гестации.

Увеличение размеров матки и смещение органов брюш­ной полости также влияют на функции сальника, который как бы зажимается между органами и теряет свою способ­ность отграничивать очаги инфекции. Вследствие этого во время беременности диссеминация инфекции происходит быстрее, чем вне беременности. Другим важнейшим аспек­том изменения топографии органов брюшной полости яв­ляется изменение положения аппендикса в различные сро­ки беременности. С ростом матки он смещается кверху и латерально (рис. 2-2). Хотя надо заметить, что некоторые не­давно проведенные исследования ставят под сомнение этот факт. Клиническая картина аппендицита во время бе­ременности отличается от таковой вне беременности не только за счет смещения самого аппендикса, но и за счет из­менения положения других органов брюшной полости. При перфорации отростка вследствие снижения функций саль­ника чаще развивается сепсис. Также усложняют диагности­ку функциональные изменения в клиническом анализе кро­ви, наблюдаемые при беременности (например, для бере­менных характерен умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом). В табл. 2-3 приведены важнейшие показате­ли лабораторных исследований. В ранние сроки беремен­ности аппендицит сопровождается потерей аппетита, начи­ная со второго триместра показательной является болезнен­ность при ректальном исследовании. Поздняя постановка диагноза, отсроченное время начала лечения, вызванные не­обычностью клинических проявлений, приводят к повыше­нию смертности и плода, и матери при аппендиците.

Другие изменения желудочно-кишечного тракта, наблю­даемые при беременности, включают в себя снижение эваку­ации содержимого желудка и активности перистальтики, что приводит к жалобам на запоры и изжогу. Принципиальным следствием снижения моторики ЖКТ является повышение ри­ска аспирации при проведении наркоза у беременных.