Тема, представленная в названии, может направить нас в двух разных направлениях. В данном случае я постараюсь придержим только одного из них. Я не могу не обратить внимание на тот факт, что естественные телесные процессы, способствующие здоровому состоянию организма и помогающие справиться с болезнями. в последнее время игнорируются всевозможными новейшими течениями фармакотерапии. Сегодня терапевту довольно сложно обойтись без помощи медицинского персонала (скажем, в случае с пневмонией). А ведь тридцать лет назад речь могла идти только о лечении. Сегодня даже фурункул не заслуживает отдельного внимания, и это ни для кого не секрет. На мой взгляд, в лучших медицинских учреждениях прежде всего стараются обратить внимание на тот факт, что дети справлялись с болезнью и до пенициллина; как раз сам ребенок и живая ткань - именно то, что в конечном счете позволяет справиться с болезнью, но вовсе не антибиотики.
Я не пошел по этому важному направлению потому, что эта тема неоднократно поднималась студентами медицинских учреждений, которые еще помнят прежние непростые времена. Я же призываю здесь пойти по иному пути» который, я надеюсь, будет оправдан, ибо опять же речь идет о естественной тенденции к здоровью и той пользе, которую мы можем извлечь из этого мы, врачи. В области психологии принцип, связанный с естественной тенденцией к здоровью или зрелости в процессе развития, представляется наиболее важным. Можно даже сказать, что болезнь во многом обусловлена вторжением окружения или дефицитом окружения, а не только проблемами, связанными с развитием. И напротив психологические проблемы всегда можно описать с точки зрения эмоционального развития или же его задержек или чего-то еще, что так или иначе препятствует достижению зрелости ребенком в определенном возрасте. Таким образом, в психологической медицине можно отметить еще более тесную взаимосвязь между физиологией и патологическими процессами тканей и функций. На самом деле, когда мы имеем только нарушение физиологии, болезнь обычно психогенна.
Размышляя о взаимосвязи между педиатрией и детской психиатрией, мне пришло в голову, что эти отношения связаны не только с разницей между областями, но и разным эмоциональным отношением между сторонниками этих подходов. Педиатр воспринимает симптом как некий вызов своему терапевтическому арсеналу. И он думает, что так будет всегда. Если у ребенка что-то болит, то чем раньше будет поставлен диагноз, тем быстрее получится устранить проблему. Напротив, детский психиатр рассматривает симптом как невероятно сложную организацию, которая создается и поддерживается из-за ее ценности. Ребенок нуждается в такого рода симптоме из-за определенных заминок в эмоциональном развитии.
(В целях четкой аргументации важно предположить, что наш физически больной ребенок психически здоров, а наш психически больной ребенок физически сохранен. Хотя зачастую это и не совсем верно, и это будет слишком упрощенный подход.)
Поэтому психиатр не старается устранить симптом; он признает симптом как некий вызов SOS, оправдывающий всестороннее исследование истории эмоционального развития ребенка в отношении его окружения и культуры. Лечение же будет направлено на то, чтобы избавить ребенка от необходимости дальше отправлять этот SOS.
Как я уже говорил, во всех этих контрастах можно увидеть определенную искусственность. Лучшие врачи-терапевты также стараются найти причины и, когда это возможно, используют в качестве своего главного терапевтического средства естественную тенденцию организма к тому, чтобы быть здоровым. Но даже врачи, работающие с соматикой, которые прежде всего стараются найти причины, сталкиваясь с физическим заболеванием, как правило, испытывают своеобразную аллергию к симптомам перед синдромом психологической этиологии. Они склонны тотчас же приступить к лечению, едва сталкиваются с истерическим симптомом конверсии, или фобией, явно не имеющей никакого смысла, или чувствительностью к шуму, или каким-то обсессивным ритуалом, регрессией в поведении, нарушениями настроений, антисоциальными тенденциями или беспокойством общего характера, что вызывает у них общее замешательство (в отношении того, что составляет ядро личности).
Я убежден, что интолерантность к симптому возникает просто потому, что педиатр, работающий с соматикой, мало что знает о такой науке, как динамическая психология (психоанализ для меня), позволяющей увидеть смысл в симптоматике. Зная, что эта наука насчитывает не менее пятидесяти лет (как и физиология, включая в себя новейшие исследования человеческой личности) не стоит удивляться, если утомленный аспирант, достигший определенных высот педиатрической практики, будет с опасением относиться к постижению какой-то новой дисциплины, имеющей отношение к психотерапии.
Эта проблема двойного обучения должна будет решиться с течением времени сама по себе; тем не менее, мы должны ожидать и приветствовать два подхода - как соматический, так и психологический, стараясь ассимилировать то, чем каждый из них может быть полезен для педиатрии.
К сожалению, теперь мне придется несколько сузить тему, которая может быть почти бесконечной по глубине и широте. Я решил поговорить здесь об энурезе, хотя, признаюсь, мне трудно оставить в стороне так много, что могло быть интересно как мне, так и любой педиатрической аудитории.
Существуют специальные клиники для лечения энуреза, где работают в основном педиатры, и, как правило, основная цель в такого рода клиниках - это лечение симптома. В конечном счете, матери и дети испытывают огромную благодарность. Вряд ли мы можем сказать что-то против таких клиник, за исключением того, что они в общем-то уходят от решения проблемы этиологии, энуреза как симптома, который означает нечто, сохранение инфантильных отношений, столь важных для ребенка. В большинстве случаев лечение симптомов не причиняет вреда, и когда лечение может действительно нанести вред, ребенку, как правило, удается посредством бессознательных процессов либо сопротивляться лечению, либо принять альтернативное SOS сообщение, что позволит ему совершить переход в другого рода клинику.
И хотя такого рода педиатрические клиники постоянно возникают и исчезают, детским психиатрам все время приходится сталкиваться с таким симптомом, как энурез, и зачастую симптом воспринимается как нечто вспомогательное, связанное с той огромной проблемой человека, который пытается достичь зрелости, несмотря на возникающие на его пути трудности.
Я смогу привести здесь только один случай из сотни других; и в этом случае я постараюсь показать, как возник энурез в ходе психиатрической болезни.
Мой рассказ будет о мальчике, которому не был доступен психоанализ, но лечение которого (если это можно назвать лечением) отчасти зависело от трех сессий психотерапии.
На этих трех сессиях мальчик все время рисовал, а я мог делать определенные пометки для себя; разве что в самые критические моменты, когда чувства переполняли его, я не мог этого делать.
Данный случай, - я бы сказал достаточно рядовой - вполне подходит для презентации, потому что лечение ребенка в основном осуществлялось родителями, которым удалось привести в надлежащее состояние дом, некогда разрушенный войной; я надеюсь, что вы сможете увидеть в этой части описания, где родители выполнили свою работу, определенную болезнь и выздоровление, -всего, что вы могли и у собственных пациентов, использующих физическое заболевание как возможность замедлить личностный рост» Этому мальчику повезло; он смог получить то, что ему было нужно, без болезни.