Обсуждение диагностики хореи

Хотя хорею практически всегда достаточно легко диагностиро­вать, нередки случаи, когда всевозможные случаи непоседливости принимают за хорею. В этой связи представляется целесообраз­ным резюмировать выводы, полученные в результате дифферен­циальной диагностики, во избежание риска рецидивов.

Как правило, все дети непоседливы (это часть природы ребен­ка). Здесь нужно рассматривать ребенка в целом. С такого рода движениями обычно связаны проблемы с мочеиспусканием (по­зывы и периодичность).

Через несколько дней после пребывания ребенка в клинике или реабилитационном центре все эти вещи могут уже быть менее за­метны (проблемы с какой-то одной стороной и парезы могут ис­чезнуть)»

Истории возни к новей и я гиков в диагностике не столь важна - это может быть связано с испугом или же какими-то изменениями характера. Тики особенно непереносимы для тех, кому приходится их видеть.

Таким образом, вполне возможно диагностировать хорею на ос­новании только личной истории. Если движения типичны, но исто­рия необычна, диагноз хореи должен быть поставлен под сомнение, Диагностика общей непоседливости, как правило, не столь сложна, но в некоторых случаях непоседливость столь сильно напоминает хорею, что только тщательный анализ истории может позволить поставить правильный диагноз. Какие-то сигналы (проблемы с сердцем), вызывающие подозрение в ревмокардите, часто приводят к совершенно ненужному и бессмысленному ограничению актив­ности тревожного ребенка, вовсе не страдающего хореей.

Необходимо обратить внимание на то, что определение «пред хорея» сейчас вообще не имеет никакого смысла. Непосед­ливость в целом вовсе не является предрасположенностью к хорее, а между тиками и хореей вообще нет никакой связи. Хорея дей­ствительно иногда связана с переутомлением (например, школь­ные экзамены), и пусковым механизмом может быть испуг; связь между хореей и стремлением ребенка к совершенству или реак­цией бегством не совсем понятна. Но по-прежнему верно то, что хорея это физиологическое заболевание мозга, которое может возникнуть как у нормальных, так и возбудимых детей. В диффе­ренциальной диагностике не выявлено никакой связи между тика­ми, общей непоседливостью и хореей.

Любые атетоидные движения, связанные с определенными за­болеваниями центральной системы, не так просто принять за хо­рею. С другой стороны, острый эпидемический энцефалит может начинаться как хорея, что довольно трудно отличить от прочих клинических проявлений хореи.

Далее мы увидим довольно необычную последовательность со­бытий: травма - хорея - ревмокардит и артрит.

У Лили все было хорошо, пока в восемь лет она не пережила два испуга в течение одной недели: сначала ее сбили на велосипеде, а в другой раз она боялась идти домой, потому что за ней шли каки­е-то люди (мужчина и женщина; возможно, так ей казалось, тем не менее это вызвало определенную тревогу). Примерно в это же вре­мя ее походка стала неустойчивой (особенно это было заметно с левой стороны). Она сильно похудела и была очень бледной. Через несколько недель после всех этих событий она стала жаловаться на боль в руках.

Пережив этот испуг, Лили пребывала в крайне подавленном со­стоянии. Периодически в ее речи также появлялось что-то стран­ное, и она не могла четко выразить свою мысль. Сон был вполне нормальным, но довольно беспокойным (она постоянно перевора­чивалась во сне и проч.). Девочка не была нервной или ей никогда не снились кошмары по ночам.

Прошлая история. У нее была корь, а однажды припухли мин­далины. Во процессе роста не отмечалось никаких проблем. Мин­далины так и не были удалены.

Семейная история. В семье восемь человек детей, один из кото­рых страдает ревматизмом.

При осмотре, кроме небольшого повышения температуры (до 100) никаких иных дополнительных положительных факторов вы­явлено не было. Движения были типичными для хореи, хотя и не столь заметными, сердце было в норме.

Курс лечения. Достаточно быстро стали заметны улучшения (движения), но с левой стороны это по-прежнему было более за­метно, чем с правой. Пока девочка находилась в постели, у нее развилась ригидность затылочных мышц, предположительно рев­матический артрит. Миндалины лишь незначительно увеличены и в целом в норме; хотя при первом осмотре казалось, что их обяза­тельно нужно удалить.

Через три месяца ребенок себя чувствовал хорошо, сердце по-прежнему было в норме. В течение четырех месяцев ее не было, но потом она снова вернулась из-за того, что заболела (очевидно, на солнце получила тепловой удар). Теперь у нее снова начались определенные движения, но без болей в суставах или припухло­стей; температура тела достигала 100 градусов, и она выглядела не очень здоровой. Симптомы, указывающие на проблемы с сердцем, были следующие: очень сильные удары, верхушечный толчок - в пределах нормы (полдюйма слева в пятом отделе); в тихом поме­щении второй звук, как шум, можно было услышать глубоко внизу слева от грудины. Этот диастолический шум облегчал диагностику активного эндокардита аортальных створок клапана сердца, вы­зывая обратный ток крови.

После пятнадцати недель лечения в учреждении она чувство­вала себя хорошо, за исключением того, что по-прежнему можно было наблюдать аортальный обратный ток крови.

Несмотря на проведенное лечение, движения также вернулись, и, хотя они были теперь не столь выраженными, возник новый симптом - средний диастолический шум, прослушиваемый свер­ху, когда пациента осматривали в положении лежа. Возможно, это было связано с аортальным обратным током крови, но также не исключалась возможность раннего митрального стеноза.

Спустя двадцать один месяц после первого приступа хореи у ребенка постепенно развивается ревматический полиартрит с оте­ком лодыжек. Она снова попадает в клинику на семь месяцев. По­сле выхода из клиники девочка чувствует себя удовлетворительно.

Проходит тридцать два месяца после первого приступа, и у нее снова появляется хорея. Сейчас в наличии все признаки гипертро­фии, расширенного митрального стеноза и аортального обратного тока крови; и, поскольку хорея ярко выражена, кардит также име­ет место.

Вот так может протекать болезнь, несмотря на все возможное лечение и наблюдение.

Следующий пример иллюстрирует довольно распространенное развитие событий и случае непоседливого ребенка:

Дорис первоначально направил ко мне медицинский работник школы в волрасте пяти лет по причине «ревматизма», что всегда является веской причиной для периодического обследования и на- блюдения за ребенком.

Прошлая история. Дважды болела скарлатиной, миндалины и аденоиды удалены на треть.

Семейная история. У матери дважды был ревматический поли­артрит, тогда же отмечались явные проблемы с сердцем.

У девочки есть старшая сестра восьми лет, а младшему брату всего шесть месяцев.

В ходе наблюдения. Ребенок счастлив, подвижен и хорошо ест, но у нее все чаще возникают боли в тазобедренной части и ногах, и она очень часто болеет. У нее никогда не отмечалось опухания суставов. Тот факт, что у ребенка часто бывают боли, само по себе достаточно веское основание для подробного анализа.

Мать также жалуется, что ребенок непоседлив и часто строит гримасы. Довольно трудно сказать, когда впервые возникли эти странные симптомы; можно сказать, что они «выросли» вместе с ребенком. Опрос родителей выявил следующие факты: маленькая девочка спит достаточно хорошо, за исключением того, что она го­ворит во сне, но в такие дни она бывает очень нервной и сверхвоз­бужденной. Возбуждение приводит к тому, что она говорит без умолку и становится все более и более беспокойной. На самом деле она никогда не может усидеть на месте, из-за этого позывы к моче­испусканию (и частота) увеличиваются (но это не энурез).

Непоседливость, выявленная в ходе осмотра ребенка, соответ­ствует такого рода тревожному беспокойству и вряд ли это можно считать хореей. Никаких физиологических признаков заболева­ния не обнаружено, и сердце в норме. Когда ребенка просят лечь, ей приходится преодолеть достаточно сильную неприязнь, и тогда в сердце прослушиваются шумы.

Дальнейшие замечания. Мне удалось узнать, что такого рода не­поседливость приняли за хорею (незадолго до нашей встречи), но

непоседливость, которая все равно остается (несмотря на хорею), настолько характерна, что я с полной уверенностью констатиро­вал следующее: данный ребенок физически совершенно здоров. Она испытывает сильную тревогу, именно это и объясняет ее боли и непоседливость в целом.

Периодически ее отправляли домой из школы (она становилась бледной, как полотно, готовой упасть в обморок; у нее начиналась лихорадка, боли во всем теле и покалывания в руке). После не­скольких дней проведенных в постели, она снова чувствовала себя хорошо. У тревожных детей подобные заболевания протекают без каких-то явных физических признаков.

В следующий раз я услышал о ней, что уже в другой клинике ей поставили диагноз хореи, и это никак не совпадало с моим ди­агнозом; но когда она снова пришла ко мне, я обнаружил, что в отношении ее непоседливости никаких изменений не произошло, и она была явно не хореического характера.

Ее положили в больницу из-за узелковой эритемы. Однако, как это часто бывает, кровоподтеки кожи в области голеней и в дру­гих местах в ее случае были наследственными (то же самое можно было наблюдать у ее брата и сестры), и диагноз «узелковой эрите­мы» был ложным. Одно время из-за фактических кровотечений у нее действительно образовались шишки под кожей и ревматиче­ские узелки. Сердце было увеличено, поэтому был поставлен диа­гноз «ревматизм и кардит». С этим диагнозом ее снова направили ко мне, но я нашел ее в точно таком состоянии, как и в тот раз, когда впервые увидел ее. С сердцем у нее все было в порядке.

На самом деле у девочки не было ни ревматизма, ни хореи.