У женщин с положительными пробами на ВИЧ частота колонизации влагалища грибковой флорой выше, чем у здоровых. Однако частота кандидоза. протекающею с выраженной клинической картиной, увеличивается незначительно. В литературе вопросу рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. плохо поддающегося лечению и тяжелому по течению, уделено довольно много внимания, но до настоящего времени заболевание изучено плохо. При отсутствии других факторов риска рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз не является показанием к обследованию на ВИЧ.
Клиническая картина
Наиболее часто пациентки предъявляют жалобы на зуд во влагалище, хотя выделения из половых путей могут быть необильными. Несмотря на то что выделения классически описываются как «творожистые», они могут быть различными по консистенции, начиная от водянистых и заканчивая густыми гомогенными. Часто наблюдается боль во влагалище, раздражение слизистой, жжение в области вульвы, днепареунпя. боли в промежности при мочеиспускании. Если у выделений есть запах, то он выражен слабо и не характеризуется как «неприятный». При осмотре определяется отек и эритема половых губ и вульвы, часто с отдельными пустуло-паппулезными элементами по периферии. Шейка матки без особенностей, слизистая влагалища эритематозная, покрыта белесоватым отделяемым. Характерно обострение симптомов за неделю до начала менструации и некоторое улучшение после ее начала (табл. 31-5).
Диагностика
Относительно низкая специфичность признаков кандидоза приводит к тому, что диагноз, поставленный исключительно на основе жалоб и осмотра, не является точным. У большинства пациенток постановка точного диагноза может быть осуществлена после проведения микроскопического исследования отделяемого из влагалища (см. рис. 31-1). Исследование
Таблица 31 -5. Диагностические критерии и особенности клинического течения вульвовагинального кандидоза
Боль внизу живота при кольпитах встречается крайне редко (предполагаемый диагноз — цистит или воспалительные заболевания тазовых органов)
Недавняя смена полового партнера (необходимо исключить заболевания, передающиеся половым путем, такие как трихомониаз, хламидиоз, цервицит иной этиологии)
Момент появления симптомов заболевания (кандидоз часто обостряется перед менструацией, трихомониаз — во время менструации, бактериальный вагиноз — сразу после менструации)
Применение лекарственных средств (антибиотики, оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, эстрогены для местного применения являются факторами, предрасполагающими к кандидозу/вульвовагинитам; увеличение физиологических выделений из влагалища наблюдается на фоне приема оральных контрацептивов, во время беременности и при проведении заместительной гормональной терапии)
нативного мазка и микроскопия в физиологическом растворе характеризуется 40-60%-й чувствительностью. При обработке препарата 10% КОН чувствительность повышается. При кандидозном кольпите pH отделяемого нормальный (4,0-4,5) Повышение pH выше 4,5 предполагает возможность бактериального вагиноза. трихомониаза или микст-инфекции.
Бактериальный посев обычно не требуется, но он проводится при наличии соответствующих симптомов и отсутствии данных за грибковую инфекцию при микроскопии. Исследование мазка, окрашенного по Папаниксшау, является малоинформативным: положительный результат обнаруживается только в 25% случаев инфицирования. Заслуживающие доверия серологические тесты тля диагностики кандидоза в настоящее время не разработаны.
Лечение
Препараты для местного лечения острого кандидозного кольпита
Антимикотические препараты для местного лечения выпускаются в виде кремов, лосьонов, спреев, вагинальных таблеток, свечей и тампонов с нанесенным препаратом. Предполагается, что форма выпуска препарата практически не влияет на его эффективность. Как правило, влияние на выбор лекарственной формы оказывает предпочтение пациентки. При выраженном и распространенном воспалительном процессе наиболее удобен в применении крем. Местные антимикотические препараты, используемые в терапии кандидозных кольпитов, представлены в табл. 31 -6.
Рис. 31 -1. Микроскопия в физиологическом растворе при большом увеличении: определяются гифы С. albicans. У пациентки отмечается выраженный кандидозный кольпит.
Таблица 31-6. Местные антимикотические препараты, используемые при лечении кандидозных кольпитов
Бутоконазол*
Клотримазол*
Миконазол*
Эконазол
2%-й крем
2%-й крем пролонгированного действия 1%-й крем
100-мг вагинальные таблетки 100-мг вагинальные таблетки 500-мг вагинальные таблетки 2%-й крем
100-мг вагинальные суппозитории 200-мг вагинальные суппозитории 1200-мг вагинальные суппозитории
150-мг вагинальные таблетки
Фентиконазол
Тиоконазол*
Терконазол
Нистатин
2%-й крем 2%-й крем 6,5%-й крем 0,4%-й крем 0,8%-й крем
80-мг вагинальные суппозитории 100000-ед. вагинальные таблетки
5 г/сутки в течение 3 дней 5 г однократно
5 г/сутки в течение 7-14 дней
1 табл ./сутки в течение 7 дней
2 табл ./сутки в течение 3 дней 1 табл, однократно
5 г/сутки в течение 7-14 дней
1 свеча/сутки в течение 7 дней
2 свечи/сутки в течение 3 дней 1 свеча однократно
1 табл ./сутки в течение 3 дней 5 г/сутки в течение 7 дней 5 г/сутки в течение 3 дней 5 г однократно
5 г/сутки в течение 7 дней 5 г/сутки в течение 3 дней 80 мг/сутки в течение 3 дней
1 табл, в день в течение 14 дней
* На территории США препарат можно приобрести в аптеке без рецепта.
В течение последних тридцати лет широко применяются крем и свечи с нистатином. Средняя эффективность 7- и 14- дневного курсов составляет 7596 и 8096 соответственно. По сравнению с полиенами (нистатин) производные азола характеризуются несколько большей эффективностью (около 75-8096). В ряде клинических исследований проводилось сравнение эффективности различных производных азола, но значительной разницы в показателях обнаружено не было.
Местное применение азолов выгодно отличается отсутствием системных и локальных побочных эффектов. Тем не менее первичное введение препарата часто сопровождается жжением или дискомфортом во влагалище.
В последнее время наблюдается тенденция к назначению кратковременных курсов антимикотиков в высоких дозах. Однократное назначение препаратов оказалось очень эффективным. Кратковременные курсы эффективны при легком и среднетяжелом течении кольпита, а при тяжелом, рецидивирующем или осложненном течении процент излечения ниже.
Безрецептурные антимикотические препараты при вульвовагинальном кандидозе высокоэффективны, но они довольно часто принимаются неправильно, так как самодиагностика кандидоза нередко ошибочна. Более чем у 4096 пациенток, самостоятельно принимающих безрецептурные антимикотики, кандидоз отсутствует, а причиной вульвовагинальных симптомов является иное заболевание.
В настоящее время для лечения ВВК возможно применение энтеральных форм азолов, например кетоконазол по 200 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, итраконазол по 200 мг в сутки в течение 3 дней (или по 200 мг 2 раза в сутки в течение одних суток) и, наконец, флуконазол 150 мг однократно [13]. При применении препаратов per os эффективность лечения составляет около 8096. На территории США из всех медикаментов для лечения вульвовагинального кандидоза одобрен только флуконазол. Пациентки отдают предпочтение энтеральным формам в связи с хорошей переносимостью терапии и отсутствием местных побочных эффектов. Лечение энтеральными препаратами не проводится во время беременности, так как все медикаменты обладают системными побочными эффектами и токсичностью. Например, применение кетоконазола при лечении ВВК ограничено именно в связи с гепатотоксичностью.
В табл. 31-6 представлено руководство по использованию противогрибковых препаратов при лечении ВВК. Вульвовагинальный кандидоз делится на осложненный и неосложненный. В основу классификации положена вероятность излечения при краткосрочной терапии по данным клинической картины и посевов. Неосложненный ВВК является самой распространенной формой кольпита и вызван, как правило, штаммами С. albicans, чувствительными к антимикотическим препаратам. Течение обычно легкое или средней тяжести, у всех пациентов применение местных или системных препаратов высокоэффективно, в том числе при использовании схем лечения с однократным назначением лекарственного средства. При осложненном течении ВВК, вследствие снижения защитных факторов макроорганизма или тяжелого течения инфекционного процесса, требуется проведение более длительного курса антигрибковых препаратов, до 7-14 дней. Если инфекция вызвана иными, чем С. albicans, видами, то зачастую достаточно длительное применение местных или энтеральных форм антимикотических препаратов дает хороший клинический эффект. Штаммы C.glabrata часто устойчивы к азолам, в ряде случаев необходимо проводить лечение с использованием капсул, содержащих борную кислоту (600 мг/сутки в течение 14 дней). При наличии рецидива кольпита, вызванного C.glabrata, пациентку необходимо направить на консультацию к врачу, занимающемуся лечением кольпитов.
Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза
Тактика ведения пациенток с рецидивирующим ВВК состоит скорее в контроле за активностью инфекционного процесса, нежели непосредственно в лечении. В первую очередь врач должен подтвердить диагноз рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. При наличии некомпенсированного сахарного диабета корригируют терапию. По возможности отменяют терапию кортикостероидами или другими иммуносупрессивными препаратами, гормональную терапию (например, прием эстрогенов). К сожалению, в большинстве случаев факторов, предрасполагающих к рецидивирующему ВВК, установить не удается.
Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз требует периодического лечения с целью профилактики обострений. В ряде исследований было показано, что проведение периодических курсов антимикотических препаратов в течение длительного времени приводит к снижению частоты и выраженности клинических проявлений рецидивирующего кандидо- за. В связи с длительностью проводимой терапии, очевидно, предпочтение стоит отдавать энтеральным формам препаратов. Наилучгаие показатели отмечены при приеме флуконазола per os 1 раз в неделю в дозе 100 мг. Если выбирается местное лечение, то назначают клотримазол в свечах по 500 мг 1 раз в неделю. Лечение половых партнеров пациенток с рецидивирующим кандидозом редко улучшает прогноз.