Эпидемиология
Достоверных сведений о ежегодной заболеваемости вульвовагинальным кандидозом в США нет. В основном это связано с тем, что в отчетные данные заболевание нс входит. Согласно эпидемиологическим данным Великобритании, отмечается резкое увеличение заболеваемости вульвовагинальным кандидозом (ВВК). В США грибы рода Candida являются второй по распространенности причиной кольпитов,
Согласно проведенным исследованиям, 75% женщин перенесли, по крайней мере, один эпизод ВВК в репродуктивном возрасте, у 40-50% из них был рецидив. Небольшая популяция женщин (вероятно, менее 5%) страдают от рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, плохо поддающегося лечению.
Данные выборочных обследований показали, что Candida выявляется у 20% здоровых женщин репродуктивного возраста, при отсутствии каких-либо признаков кандидоза. Особенности течения бессимптомного инфицирования в настоящее время неизвестны, хотя, согласно исследованиям, проведенным на животных и людях, можно предположить, что носительство может длиться несколько месяцев или даже лет. Выявлено несколько факторов, способствующих увеличению риска бессимптомного носительства Candida. Среди них беременность (30-40%), применение оральных контрацептивов, некомпенсированный сахарный диабет и частое инфицирование возбудителями заболеваний, передающихся половым путем (табл. 31-4). Тот факт, что Candida редко выявляется у девочек в пременархе, низкая частота заболеваемости в постменопаузальном возрасте и взаимосвязь между заболеваемостью и приемом заместительной гормональной терапии свидетельствуют о том, что ВВК является гормонально-зависимым заболеванием.
Таблица 31-4. Факторы риска бессимптомного инфицирования Candida и кандидозного кольпита
Генетические
Антигены группы крови/ секреторный статус
Приобретенные
- Беременность
- Некомпенсированный сахарный диабет
- Высокое потребление рафинированного сахара Кортикостероиды/иммуносупрессивные препараты Антимикробная терапия ВИЧ-инфекция
- Заместительная гормональная терапия
- Вульварный дерматоз
Поведенческие(половые)
- Оральные контрацептивы
- Внутриматочный контрацептив
- Ноноксинол 9 (спермицид)
- Особенности полового поведения, связанные с высоким риском различных заболеваний
- Частое инфицирование возбудителями заболеваний, передающихся половым путем
- Практикование орально-генитального секса
- Частота половых актов
Патогенез
Возбудитель
От 85 до 90% выявляемых в мазках из влагалища грибов являются штаммами Candida albicans. На оставшуюся долю приходятся штаммы других видов, наиболее распространенными из них являются С. glabrata и С. tropicals. Иные виды Candida (не С. albicans), как правило, более устойчивы к медикаментозной терапии. В настоящее время тигшровано более 200 штаммов С. albicans. Согласно данным исследований, наличия тропизма каких-либо штаммов к слизистой влагалища не отмечено. В последнее время возбудителями вульвовагинального кандидоза все чаще становятся виды Candida, отличные от С. albicans, особенно С. glabrata.
При колонизации Candida слизистой влагалища в первую очередь наблюдается адгезия грибов к эпителиальным клеткам. Штаммы С. albicans соединяются с эпителием в большем количестве, чем штаммы других видов, что, по всей видимости, обусловливает более частое развитие кольпитов, вызванных С. albicans. Предполагается, что существуют индивидуальные особенности, которые выражаются в различии эффективности адгезии грибов к клеткам эпителия влагалища. Однако при изучении in vitro взаимодействия Candida с клетками слизистой влагалища, полученных у женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, увеличения адгезии или изменения кинетики грибов не отмечалось.
Рост грибковой флоры приводит к дальнейшей колонизации и инвазии вглубь тканей. Наличие факторов, усиливающих рост грибов (например, беременность, прием эстрогенов), приводит к клинической манифестации кольпита. Если же есть факторы, подавляющие рост грибов (особенности флоры влагалища, состояние местного клеточно-опосредованного иммунитета), то клиники острого кольпита нет, а наблюдается бессимптомное носительство, которое может длиться несколько лет.
Candida проникает во влагалище из перианальной области. Эта гипотеза была подтверждена несколькими эпидемиологическими и лабораторными исследованиями. Кандидозный кольпит встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Только в небольшом проценте случаев возможно установить, какие именно факторы привели к появлению клинических симптомов кандидоза после бессимптомного носительства.
Особенности макроорганизма
Во время беременности чувствительность слизистой влагалища к различным патогенным микроорганизмам возрастает, что сопровождается увеличением частоты колонизации влагалища патогенной флорой, увеличением заболеваемости кольпитами и снижением эффективности лечения. Заболеваемость максимальна в третьем триместре, хотя симптомы кольпита Moiyr наблюдаться в течение всей беременности. Повышение концентрации гликогена в отделяемом из влагалища, высокие концентрации половых гормонов обеспечивают доступность углерода для растущих гиф грибов. В ряде исследований было показано, что частота колонизации влагалища грибами рода Candida увеличивается после приема пациентками оральных контрацептивов. Кроме того, частота колонизации выше у
женщин, страдающих сахарным диабетом, а некомпенсированный сахарный диабет является фактором, предрасполагающим к появлению клинических симптомов кольпита. Пациенткам с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом рекомендовалось проводить тест на толерантность к глюкозе, но частота патологических результатов оказалась низкой, а, кроме того, проведение исследования оказалось неоправданным у здоровых пациенток в пери- менопаузе.
Симптомы ВВК часто наблюдаются во время курса антибиотикотерапии или сразу после его завершения. В целом ни один из антибиотиков не лишен этого побочного эффекта, более часто кандидоз развивается после приема антибиотиков широкого спектра действия, таких как тетрациклин, ампициллин и цефалоспорины. Это обусловлено действием данных препаратов и на нормальную флору влагалища, обладающую протективными свойствами. Наличие нормальной флоры обеспечивает устойчивость среды к колонизации и снижает рост Candida. Candida и Lactobacillus конкурируют между собой за питательные вещества, присутствие стеариновой кислоты ухудшает адгезию Candida, а синтез бактериоцинов подавляет рост и пролиферацию грибов.
К другим факторам риска кандидоза относят ношение облегающей, плохо проветриваемой одежды, нижнего белья из нейлона, так как это приводит к повышению влажности и температуры кожных покровов и слизистой в области промежности. Контакт с химическими веществами, местные аллергические реакции, реакции гиперчувствительности также являются факторами, предрасполагающими к появлению симптомов кольпита (раздел, посвященный неинфекционным формам кольпита, см. ниже).
Во время фазы бессимптомного носительства представители рода Candida находятся преимущественно в нефиламентной форме, а их количество небольшое. Существует шаткое равновесие между Candida, резидентной флорой влагалища и местными иммунными механизмами. Симптомы кольпита развиваются либо при увеличении вирулентности Candida, либо при снижении защитных реакций.
При инвазии грибных гиф в эпителиальные клетки целостность последней нарушается, развивается воспалительная реакция. Пенетрация в ткани осуществляется с помощью протеаз и других гидролитических ферментов. В результате развивается воспалительная реакция: отек, эритема слизистой, эксфолиация эпителиальных клеток влагалища. Для вульвовагинального кандидоза характерно наличие негомогенных выделений, в которых определяются конгломераты из элементов гифов и эпителиальных клеток влагалища с небольшим количеством полиморфноядерных лейкоцитов. Candida также могут быть причиной развития симптомов гиперчувствительности и аллергических реакций, особенно у пациенток с рецидивирующим идиопатическим вульвовагинальным кандидозом (см. ниже раздел, касающийся неинфекцшнных кольпитов).
Развитие кандидоза ротовой полости и половых органов коррелирует со снижением функций клеточного иммунитета у пациентов с кахексией или иммуносупрессией, Наиболее очевидна эта взаимосвязь у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита, у которых развивается хронический кандидоз слизистых и кожных покровов.