Радиологические методы исследования

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Выполняется серия из трех снимков (в положении стоя, лежа на спине и на боку), что позволяет выявить уровни воздуха или жидкости, свободный воздух, инородные тела. Таким образом, рентгенологическое исследование высокоинформативно при непроходимости кишечника, инородных телах в желудочно- кишечном тракте, перфорации органов Обзорный рентгено- логический снимок как надежный метод диагностики желчно­каменной и мочекаменной болезней в настоящее время не рас­сматривается.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза Ультразвуковое исследование верхнего латерального квад­ранта живота может подтвердить диагноз желчнокаменной болезни и острого холецист ита (перипузырная жидкость, утолщение стенки желчного пузыря, расширение общего желчного протока). При обследовании печени необхо­димо установить ее плотность, наличие образований, обту­рацию протоков. Возможна визуализация образований поджелудочной железы.

При УЗИ почек возможно определить конкременты и гид­ронефроз (последний может быть следствием обтурации мо­четочника или вариантом нормы при беременности). Фи­зиологический гидронефроз при беременности возникает вследствие усиления функциональной активности почек, пра­вая почка обычно увеличена сильнее, чем левая.

Главнейшей задачей специализированного УЗИ при трав­мах, проводимого в условиях отделения неотложной помо­щи, является выявление у пациентки признаков гемоперитопеума. Ультразвуковое обследование обладает рядом преиму­ществ: для его проведения не требуется много времени, оно неинвазнвно, может быть выполнено неоднократно и высо­коинформативно при различных травмах живота. Скорость выполнения и достоверность исследования зависит от опыта врача.

Наконец, ультразвуковая диагностика неоценима при кровяных выделениях из половых путей в первом тримест­ре беременности. Целью первоначального исследования, проводимого непосредственно после поступления пациент­ки, является установление локализации плодного яйца: в матке или эктопически. Наличие образования в проекции придатков при отсутствии плодного яйца в полости матки у пациентки с положительным тестом на беременность сви­детельствует о высокой вероятности внематочной беремен­ности. Полное исследование органов малого таза, вклю­чая допплерометрию, проводится при болях внизу живота для дифференциальной диагностики между воспалительны­ми заболеваниями органов таза, перекрутом придатков, ап­пендицитом. Показано, что УЗИ обладает высокой чув­ствительностью при различных образованиях полости та­за и гинекологических заболеваниях. Сравнение точ­ности диагностики с использованием КТ и УЗИ не проводилось.

Компьютерная томография органов брюшной полости и таза

Методом выбора при неясном диагнозе при болях в животе и подозрении на острый аппендицит у небеременных паци­енток является КТ органов брюшной полости и таза [8]. Ком­пьютерная томография брюшной полости без контрастиро­вания с шагом томографа 5 мм является оптимальным мето­дом диагностики при подозрении на почечную колику у не­беременных пациенток. Использование при наличии пока­заний контрастного вещества (вводимого перорально, ректально или внутривенно) открывает возможность одновре­менной визуализации нескольких органов брюшной полос­ти и диагностики целого ряда заболеваний. Сравнение диаг­ностической ценности КТ и стандартной рентгенографии в грех проекциях при обструктивной непроходимости тонко­го кишечника показало, что чувствительность, специфич­ность и положительная предиктивная ценность методов при­мерно одинаковы, но КТ позволяет к тому же определить при­чину непроходимости. Визуализация общего печеноч­ного протока, а также конкрементов в холедохе с помощью КТ лучше, чем при УЗИ. Компьютерная томография явля­ется методом выбора при диагностике острого аппендици­та. Некоторые исследователи рекомендуют проводить фоку­сированное исследование с контрастированием, другие пред­почитают обзорную КТ с внутривенным или энтеральным контрастированием. Сторонники последнего метода счита­ют, что обзорная КТ обладает более высокой чувствительно­стью при остром аппендиците, а также позволяет поставить иной диагноз, если острого аппендицита нет. КТ без контрастирования также проводится при почечной колике. Так же как и внутривенная пиелография, КТ обладает высо­кой точностью при диагностике нефролитиаза, но функцию почек без контрастирования оценить нельзя. Обычно при выборе между КТ и внутривенной пиелографией предпочи­тают использовать первый метод.

В настоящее время рекомендации относительно того, ка­ким пациенткам с болью в животе стоит проводить УЗИ орга­нов малого таза, не разработаны. Исходя из низкой диагности­ческой ценности влагалищного исследования, логично пред­положить, что УЗИ показано всем пациенткам, у которых по­дозревается то или иное гинекологическое заболевание. Если в первую очередь подозревается заболевание желудочно-ки­шечного тракта, то рекомендуется проводить КТ органов брюш­ной полости/таза. Rao и коллеги исследовали возможность применения КТ при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острыми гинекологическими забо­леваниями (разрыв кисты яичника, воспалительные заболева­ния матки и ее придатков, перекрут придатков, дермоидная ки­ста яичника, гематометра). Было установлено, что при остром аппендиците чувствительность составила 100%, специфич­ность — 87%, при острых гинекологических заболеваниях — 97% и 100% соответственно.

Существует ряд опасений по поводу радиационного об­лучения ткани яичников во время КТ органов брюшной по­лости и таза. Доза облучения зависит от многих факторов: телосложения пациентки, вида проводимого исследования, технических характеристик используемой аппаратуры. В среднем доза облучения составляет 1-4 рад (10-40 мГр), поверхностная доза — около 100 мрад (1 мГр). Ооциты в растущих фолликулах более чувствительны к излучению, количество облученных ооцитов зависит от дозы облуче­ния. При одинаковой лучевой нагрузке однократное облу­чение более опасно, нежели несколько более мелких. Исхо­дя из данных обследования пациенток, получавших радио­логическое лечение в связи с злокачественными новообра­зованиями, ЛД₅₀ для ооцитов составляет от 600 до 1800 рад (6-18 Гр).

Лапароскопия

В настоящее время возможность использования лапароско­пии при острых болях в животе у пациенток женского пола широко изучается. Borgs tein и коллеги исследовали 161 слу­чай, когда лапароскопия выполнялась пациенткам с клини­ческим диагнозом острого аппендицита. У 55% при ла­пароскопии были выявлены воспалительные изменения ап­пендикса, после чего отросток был удален. У 23% выявлены гинекологические заболевания, еще у 14% пациенток при ла­пароскопии не было выявлено какой-либо патологии. Соглас­но дальнейшему клиническому наблюдению, диагноз остро­го аппендицита не подтвердился в 2% случаев, ложноотрица­тельных результатов выявлено не было. Также было проана­лизировано 42 случая, при которых пациенткам лапароско­пия не проводилась, в 38% случаев проведение аппендэктомии не было патогенетически верным. Сох и соавторы провели аналогичное исследование, проанализировав 107 случаев. Данные были получены те же, также было установ­лено, что большинство аппендэктомий можно было выпол­нить лапароскопическим доступом. Лапароскопия является золотым стандартом в диагностике воспалительных за­болеваний матки и се придатков, при ее проведении возмож­но хирургическое лечение перекруты придатков, внематочной беременности.